广东省医保异地就医直接结算工作进展顺利

异地就医结算难是社会关注的热点和难点问题，也是各级党委、政府高度关注的民生问题。2009年，我省开始建立异地就医协作机制，探索利用信息化手段解决异地就医结算问题；2012年，我省通过实现医疗保险市级统筹和城乡统筹，有效解决了市域内异地就医问题；2015年，建立全省异地就医结算平台，实现全省省内异地就医的直接结算；2017年，按国家人社部统一部署，组织全省各统筹区经省平台与国家平台对接，积极推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算。目前，我省省内异地就医上线医疗机构445家，累计省内异地就医直接结算近80万人次；跨省异地就医上线225家医疗机构，累计跨省就医直接结算近1600人次。

主动创新、规范经办

我省异地就医直接结算实现了资金流、信息流、三个目录、接口规范、经办规程的“五统一”管理，做到了全省异地就医费用的“一账式”付款、“一门式”经办、“一网式”监管，较好地解决了参保人省内异地就医“垫支”、“跑腿”难题。

“一账式”付款 。 我省省内及跨省异地就医住院医疗费用与医疗机构结算部分，均由各地市及外省经办机构向广东省级专户预拨预付款，由广东省社保局统一与省内各医疗机构结算，年终清算，大大提高了资金拨付的及时率和准确率，减轻了地市的工作压力，化解了地市之间互相拖欠医疗款难题。

“一门式”经办 。 异地就医工作涉及多层级、多部门，我省统一了目录编码管理，实现全省使用“通用语言”进行费用结算，打破信息互通“语言障碍”。统一业务经办，就医地负责医疗机构协议管理，医疗机构只需接受本地经办机构管理，市级经办机构只需面向省级经办机构，实现“一门式”业务经办，改变了以往一个医疗机构与全省、外省各市社保经办机构多头对应、一个地市社保经办机构与各市医疗机构多头对应的复杂关系，大大提高了工作效率和管理水平。

“一网式”监管 。 省内异地就医搭建了省级、市级社保经办机构和医疗机构三级联网构架。跨省异地就医参照省内异地就医结算模式，增加国家平台、外省社保经办机构及医疗机构，在省平台增加了各地市系统登陆及月度审核结算等操作模块，实现在同一个平台，完成多向信息流互联互通，同时加强和规范全省异地就医的监管工作，在省平台开展智能审核建设，实行就医数据在信息专网内统一传输的“一网式”监管。

鼓足干劲、抓好落实

目前，国家人社部进入医保联网和跨省异地就医结算“百日攻坚战”的最后冲刺阶段，我省将集全系统之力，抽调骨干、加派人员、倒排时间、集中攻关，确保如期、高质量地完成国家人社部下达的“两个确保”考核任务，确保完成全省21个地市上线国家平台，确保完成医疗机构上线任务，全力打赢跨省异地就医直接结算工作攻坚战，以优异成绩向党的十九大献礼。

加快扩面增点 。 扩大医疗机构范围，优化服务，加强管理。综合考虑各地参保人就医可行性和医疗机构服务能力、水平、异地就医服务量等情况，推动各统筹区逐步将全省医保协议管理中三级、专科、二级及以下医疗机构纳入联网结算。

加速结算增量。 推动各地市出台政策，按国务院“放管服”要求，优化备案流程、简化备案手续，为参保人提供多种备案路径，提升备案率，提高赴外就医的线上直接结算率，省内联网结算率达80%以上，跨省异地就医四类人员全部纳入联网结算。

加强基金监管 。 通过建设医保智能审核系统，进一步加强医疗保险医疗服务监管，加强对医疗费用的审核能力，防范医疗费用中欺诈、浪费和滥用等行为造成的不合理支出，规范并引导异地就医，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全。

加快系统升级。 现阶段，省平台在运行过程中还存在功能不完善、报错率仍高、应急处理能力需加强等问题，需要我们不断优化提升。今年10月，省平台要启动医保智能审核工作，加大对异地就医不合理医疗费用的审核与监管。

当前，广东以习总书记对广东重要批示精神为指导，已按省国务院的部署完成今年相应指标任务，为迎接十九大胜利召开做出应有努力。接下来，广东将按照党中央和国务院的部署要求，更加积极推进社会医疗保障工作，为全面实现小康社会作出更大贡献。