东莞拟提高大病险最高支付限额 年度最高报销37万元
文/广州日报全媒体记者李直建
东莞市拟对原有医疗保险政策进行调整完善。
昨日，市社保局召开《东莞市社会医疗保险办法（征求意见稿）》（以下简称新《办法》）听证会，提出适当提高基本险和大病险最高支付限额。新《办法》实施后，大病保险年度最高支付限额将从30万元提高至37万元。除此之外，城乡居民身份参保的缴费年限也将调整，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费。
优化住院补充医疗保险支付规则
新《办法》整合了原《社会基本医疗保险办法》、《补充医疗保险办法》及《重大疾病医疗保险办法》三个办法政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系。
在昨日的听证会上，市社保局医疗保险科科长潘康涛介绍，新《办法》拟适当提高基本险和大病险的最高支付限额。原有的保险办法按连续参保时间将对应的基本医疗费用最高支付限额分为五个档次。调整后，将参保时间满2个月不足1年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额提高到基本险3万元，大病保险15万元。
同时将连续参保缴费满3年以上的参保人大病保险年度最高支付限额调整为东莞市上年度全市职工年平均工资8倍，今后随全市职工年平均工资的增长动态调整。按目前执行的上年度全市职工年平均工资4.6万元计算，新《办法》实施后，大病保险年度最高支付限额将从30万元提高至37万元。
住院补充医疗保险支付规则也在新《办法》中得到优化，以提高补充医疗保险基金使用效率。据悉，原住院补充医疗保险的补助规则是在基本医疗保险各段支付比例的基础上对应给予一定比例的补助，与基本险规定结合比较紧密，补助规则相对复杂。
新《办法》将对此规则进行调整简化，按基本险规定核付待遇后属于个人自付的，符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用，由补充险基金补助90%、75%。调整后，实际补助标准比原办法略有提高。
调整到非定点医疗机构就医的待遇标准
潘康涛透露，新《办法》还将对到非定点医疗机构就医的待遇标准进行调整。据介绍，从2000年以来，为满足参保人异地就医直接结算的需求，东莞市陆续与广州、深圳、惠州三地共33家定点医疗机构签订协议，确定为东莞市社会保险市外定点医院。近年来，各地定点医疗机构均按国家要求逐步接入省内异地就医结算平台及跨省异地就医结算平台，市外医院住院报销比例规定也需进行相应调整，主要是自行到接入异地就医结算平台的市外医院等机构的报销比例有所变化。
其中，转院到接入异地就医结算平台的非省会三级医疗机构，报销比例降低15%；自行到本省省会三级医疗机构就医，报销比例降低15%；自行到接入异地就医结算平台的医疗机构就医，报销比例降低30%。
调整城乡居民参保缴费年限
记者了解到，《社保法》明确规定，职工达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的，退休后不需继续缴费，但对城乡居民则没有明确规定。2013年，东莞市出台社会医疗保险政策时，暂未将城乡居民缴费年限纳入累计缴费年限计算。
考虑到东莞市实施城乡一体的社会医疗保险制度，城乡居民与职工按同等标准参保缴费。此次新《办法》将以城乡居民身份参保的缴费年限纳入基本医疗保险累计缴费年限。城乡居民由终身缴费调整为：达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。
此外，在东莞市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。按现行社会医疗保险规定，非东莞本市户籍参保职工，中断就业或领完失业金后，如未及时就业的，则不能接续医疗保险关系。新《办法》拟增加“在本市参加基本医疗保险实际缴费年限达到10年以上的非本市户籍人员，因转换工作等原因导致中断缴费的，可由个人到社会保险经办机构申报缴费，接续基本医疗保险关系，单位缴费部分，由个人承担”的内容。
其他调整：
扩大医保个账使用范围
原有的相关办法规定，医保个账资金余额超过1000元时，超过部分可用于支付住院自付的医疗费用。新《办法》取消了余额超过1000元的规定，只要有余额，均可用于支付本人或家庭成员住院自付的医疗费用。
同时，增加可用于支付家庭医生签约服务费的范围，鼓励参保人接受家庭医生签约服务。
14岁以下儿童住院起付标准减半
新《办法》拟降低儿童住院的起付标准，明确14周岁以下的儿童起付标准按各级医院起付标准的50%确定。