有严重低血糖史 降糖目标可适当放松

　　 “尽管现有一系列的治疗方案，但许多患者血糖仍不能达标，并处于长期并发症的风险之下。”在日前举行的“第三届2014口服降糖药病东西方论坛”上，中华医学会糖尿病学分会主任委员、中山大学第三附属医院副院长翁建平教授指出，2型糖尿病治疗已超越标准化，进入个性化时代，医护人员应根据患者病情等实际差异进行“量体裁衣”一体化管理，确保血糖稳定达标，减少并发症的发生。

　　 血糖控制目标因人而异

　　目前，中国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家。最新数据显示，中国糖尿病患者人数已达1.14亿，约占全球糖尿病人总数的三分之一，其中2型糖尿病患者占93%~95%。

　　翁建平指出：“控制血糖是糖尿病治疗的根本，设立一个科学、合理的血糖目标对于血糖控制尤为重要。对于糖尿病患者来说，首先必须明确血糖控制的目标，其次根据自身情况进行适当调整。”2013年发布的《美国临床内分泌医师协会糖尿病诊疗路径》（以下简称《路径》）明确提出，血糖控制目标包括由患者自我监测确定的空腹及餐后血糖水平，而且提出更严格和更明确的空腹血糖控制目标：空腹或餐前血糖＜6.1mmol/L，且无低血糖发生。

　　不过，《路径》也重点强调，空腹血糖目标并非一成不变，而应基于年龄、合并症、糖尿病病程、低血糖风险、患者积极性、依从性、预期寿命等因素而进行个体化调整。“对于有严重低血糖病史、严重微血管或大血管并发症、严重并发症和病程长的患者，降糖目标值可在医生的指导下适当放松；而对于降糖措施无明显低血糖或其他不良事件、病程短、无显著心血管疾病的患者，可追求更严格的降糖目标。”翁建平表示。

　　 个体化治疗主要体现在用药上

　　然而，医生每天要面对成千上万的糖尿病患者，每个人的病种、疾病特点、家庭环境、治疗时的状况和期望值都不尽相同。专家指出，医生在为患者治疗的过程中，需要在标准化诊断的基础之上，再配合个体化的“对症下药”。

　　翁建平表示，个体化治疗是指用药的个体化。个体化应建立在医生对疾病的理解上，因此个体化最准确的描述是医生对病人医疗决策的个体化，一是医生遵循目前的指南，二是结合当前整个糖尿病领域的研究进展，再根据患者实际病情，包括临床特点、文化背景甚至宗教信仰、经济情况等，做出最符合疾病长期管理的方案。个体化治疗是长线过程，并不意味着这种药好，医生就一定要给患者使用。比如，在患者管理过程中，医生发现患者血脂偏高，是否一定要加降脂药呢？此时必须要结合患者患心血管疾病的风险进行评估，然后再考虑患者的经济情况，最终做出是否需加用降脂药的个体化方案。其中蕴含很多卫生经济学的概念，如健康风险管理。假如加用降脂药的患者来自农村，降脂药每天需消费八元，一年则可能将近3000元，那么患者是否可以从中真正获益呢？“当不确定性因素超过患者承受能力时，我个人认为从个体化层面来讲，此时就不应加降脂药，这就是个体化长期风险管理，即健康管理。”翁建平说。

　　事实上，随着对糖尿病病理的不断深入了解，以及糖尿病治疗领域循证医学新证据和新降糖药的不断涌现，可供医生和患者选择的降糖药物种类繁多，因此，如何选择最适合的一款药物，成为许多患者感到困惑的难题之一。

　　中国人民解放军总医院内分泌科主任潘长玉教授表示，与新兴的降糖药物相比，磺脲类降糖药物仍然具有显著的药物经济学优势，始终是国内外指南推荐的核心治疗药物之一。随着制药技术的进步，磺脲类这一经典药物也在发展，格列美脲作为第三代的磺脲类药物，具有双重的作用机制，能够生理性促进胰岛素分泌，具有更强的胰外作用，可同时有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常——胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，符合新诊断2型糖尿病患者的治疗需求。

　　但潘长玉同时指出，降低血糖并不是糖尿病治疗的唯一目的，在有效控制血糖的同时，预防和减少低血糖风险或诱发的心血管事件等并发症，改善患者生活质量，延长患者生命才是最终目标。（冯冯）