管好医保“救命钱”，广州去年处理305家违规机构
大洋网讯 我国首部《医疗保障基金使用监督管理条例》将在5月1日正式实施。参保人在使用医保基金的过程总，有那些行为是不能触碰的？广州医保的基金监管情况如何？29日，广州市医保局新闻发言人、二级巡视员陈建龙上线广州市人民政府网站接受在线访谈，介绍了广州医保基金监管情况，为市民规范使用医保基金支招。
去年医保基金支出484亿元
陈建龙说，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系到医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金工作对象点多、线长、面广且骗保行为隐蔽、监管难度大，形势较为严峻。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。而广州作为国家超大型城市，医疗资源丰富，2020年全市参保人数1348万，基金支出484亿元。既要保障参保人合法享受优质医保待遇，也要保障基金运行稳健持续，因此更要加强医保基金监督管理，确保基金安全高效、合理使用也具有重要意义。
去年处理305家违规定点机构
据悉，自2019年市医疗保障局成立以来，在基金监管工作方面，不断创新基金监管方式方法，构建了卫健委、市场监管、公安、税务、审计多部门联动综合监管机制，在组建基金监管业务骨干和专家库基础上，积极引入商业保险公司、信息技术服务机构等第三方力量参与基金监管。
同时，还以国家智能监控示范点建设为契机，不断研发和优化大数据下的按病种分值付费系统、智能审核系统和药店联网监管系统及其监控规则，并创新运用“人脸识别+视频监控”等技术手段，全面推行远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。2020年已实现对全部住院部定点医疗机构在院参保人开展身份核验远程查房打卡率100%，有效防范虚假住院、冒名住院。
在对定点医药机构医保基金使用情况的检查方面，2020年，广州医保共检查定点机构5760家，处理305家，约谈618家，办理转办线索案件25宗，移送公安处理8宗，通报卫健、市场监管部门处理15宗，涉及违规金额2.61亿元。
广州市医保局成立两年来，通过智能监控、多层次检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势，不断促进基金监管从治标向治本转变，实现对定点机构监督检查全流程全覆盖。
《条例》这样约束定点机构基金使用
准备实施的基金监管条例对定点医药机构有哪些约束？陈建龙介绍说，根据规定，首先，国家医保部门建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
其次，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止其相关责任人员或者所在部门设计医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
第三，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
日常使用医保卡 这些用法要不得
针对广大网友最关心的医保卡使用问题，参保人哪些行为属于违法违规使用医保基金呢？陈建龙解读说，根据条例，有三种行为都属于违法：第一，将本人的医保凭证交由他人冒名使用；第二，重复享受医保待遇骗取医保基金；第三，利用享受医保待遇的机会转卖药品、接收返现、实物或获得非法利益。
个人有以上情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
此外，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了以上行为之一，造成医保基金损失；或使用他人医保凭证冒名就医、购药；或通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医学服务项目等方式，骗取医保基金支出的，除依规定处理外，还应由医保行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
文/广州日报·新花城记者：周洁莹 通讯员：穗医保宣
