医保选点无需先小再大 还可增加中医选点
大洋网讯 日前，广州市人民政府第193号政府令发布了将于2022年12月1日起施行的《广州市社会医疗保险规定》，把更多人群纳入了广州医保的保障覆盖范围。为了配合规定的实施，广州市医疗保障局进一步发布了一系列配套办法、政策的征求意见稿，针对医保就医管理办法、职工医保和生育保险的筹资、待遇标准等问题进行了详细修订完善。待结束意见征求后，拟在12月1日起同步实施。
广州医保发布的《广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法 （征求意见稿）》共四章三十六条，对医疗保险和生育保险的就医、零星医疗费用报销管理以及职工基本医疗保险个人账户管理进行了详细的规定。
根据公告，新的就医管理办法整合了现行就医相关规定，将现行相关文件中的城乡居民医保办法相关普通门诊选点规定、“互联网+”复诊相关就医规定等写入，同时优化门诊选点就医管理。取消了现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他医疗机构的选点规定，进一步方便参保人员就医；同时，根据门诊共济保障实施要求，职工医保参保人员在原可选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为普通门诊就医机构的基础上，增加选定1家中医定点医疗机构，并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。
另外，城乡居民医保选点、医保医联体选点、生育保险产前检查选点等也都有了明确的规定。比如第十三条涉及，已纳入定点的社区卫生服务站或镇村一体化村卫生站，可作为社区卫生服务中心或镇卫生院的普通门诊医疗服务网点；医保医联体内的各基层定点医疗机构可视为1家基层定点医疗机构等。
起草说明显示，参照《广东省职工生育保险规定》，新的就医管理办法还将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年。办法第三十一条拟规定，参保人员应当在结算医疗费用后及时向本市医疗保障经办机构办理零星医疗费用报销手续，自医疗费用结算次日起超过3年未办理报销手续的，医疗保险基金不予支付，因不可抗力或者存在法律纠纷等特殊情况的除外。
职工医保：降起付升比例 调整缴费基数
广州市医保局会同市财政局、卫生健康委拟定的《关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知（征求意见稿）》衔接相关政策对待遇标准进行了完善修订；同时发布的《关于广州市职工医疗保险和生育保险筹资标准的通知（征求意见稿）》则对相关缴费基数、筹资标准进行修订完善。
降低职工医保住院起付标准
根据起草说明，拟将参保人员起付标准统一调整为在一、二、三级定点医疗机构住院分别为250元、500元、1000元。与现行政策比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低150元、300元、600元，退休人员分别降低30元、60元、120元。
提高普通门诊统筹支付比例和支付限额
退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%。选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%（原未经转诊的支付比例为45%、转诊后支付比例为55%）。
将普通门诊最高支付限额由每月300元，调整为在职职工、退休人员分别为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6%、8%。据测算，2023年在职职工年度限额约为8600元，比现行年累加额度提高5000元，退休人员年度限额约为11500元，比现行年累加额度高7900元。
明确最高支付限额计算范围
起草说明提出，落实《省待遇清单》有关要求，将统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围；按照《省待遇清单》关于年度最高支付限额依据各市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资倍数核定的要求，明确广州年度最高支付限额按照上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的相关倍数来核定。
明确职工大额医疗费用补助待遇
新制定的政府规章《广州市社会医疗保险规定》明确建立“职工基本医疗保险+职工大额医疗费用补助”待遇架构。本《通知》进一步明确职工大额医疗费用补助待遇，为原有政策（市政府123号令）中所规定的“职工重大疾病医疗补助待遇”和“职工补充医疗保险待遇”。
不符合转诊规定的异地就医也能报销
根据省待遇清单“不符合转诊规定直接到市外就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例降低10个百分点以上”有关要求，将广州职工医保参保人员未按规定异地就医原不予支付的政策调整为支付比例降低10个百分点。
生育保险待遇由医保统筹基金支付
落实《广东省职工生育保险规定》，明确符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用，由本市职工基本医疗保险统筹基金支付。生育保险待遇享受人员申请报销未按规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用时，参照职工基本医疗保险未按规定异地就医时的待遇政策，只将支付比例降低10个百分点。现行结算限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60%。
（广州日报全媒体记者周洁莹）
