东莞医责险试水一月余 顺利完成三宗理赔

25.11.2015  18:22

■医责险试水一个多月,目前理赔流程通畅,细节还有待优化。(资料图 程永强 摄)

东莞时间网讯   今年10月15日,全市40所公立医院正式推行医疗责任险,总共保费约1500万元。如今距 保险 生效已经过去一个多月,记者从市医调委了解到,截至11月22日,3宗保险案件已经医调委调解达成协议,并完成理赔。目前理赔流程通畅,细节还有待优化,相关单位将召开医疗责任保险联席会议,集中进行问题解决和经验总结。

案例:

患者冠心病手术死亡,医方补偿5万元

东莞市首例医责险理赔案件发生在市人民医院。记者从该医院了解到,今年10月23日,来自四川的刘姓患者因冠心病到市人民医院就诊。该院邀请了广州的专家前来进行会诊、手术。手术当天,医护人员按照预案为刘先生进行了手术。不料刘先生突发心率失常,尽管医务人员迅速实施了抢救,但患者还是抢救无效死亡。悲伤的家属要求医院说明具体的死因,并要求赔偿。

经过医院引导,家属来到了市医调委,医调委组织专家对该案的诊疗过程进行讨论,专家认为“患者的原发 疾病 很严重,但医方术前预评估和风险告知欠充分,存在不足”。双方认可专家意见,经过平等协商,医方同意补偿患方各项费用共5万元。签协议后,保险公司在3个工作日后将钱支付给了患者家属。

记者从市医调委了解到,截至11月22日,医责险案管中心共接到9宗报案,8宗属于保险理赔范围,其中3宗经医调委调解达成协议并完成理赔,其余5宗正在调解。3宗已经理赔完成的案件,一般3到5个工作日患方就收到了理赔款。记者了解到,在医责险实施之前,对于调解出来的赔偿额,基于医方的决策流程和财务制度等原因,患者理赔款的到账时间有长有短。

磨合:

正优化流程,发挥保险的优势

记者了解到,在医责险实施后,医调委的调解流程没有太大的变化,一般发生医疗纠纷后,由医院向案管中心报案,案管中心视情况进行核查,必要时进行现场查勘,对属于保险理赔范围的,协助双方协商和解,引导至医调委调解或走司法程序等。在医调委达成协议的,由案管中心快速理赔,赔偿款项由保险公司直接支付。

在调解中,医调委发挥主导作用,医患双方平等协商,保险公司派代表参与旁听和见证,不能干涉调解过程和结果。

市医调委相关负责人说:“经过这几宗案例的磨合,调解和理赔的衔接总体上比较顺利,只是还需要一些流程优化,在维护医患双方合法权益的前提下,加快促成调解,让受到侵权损害的患者尽快拿到理赔款,也让保险加入的优势充分体现出来。”

市医调委相关负责人介绍,在和保险公司的磨合中,双方的一些理念在碰撞中达成了共识。

比如对人道主义补偿的把握问题。在调解时,依法依规是最基本的原则,但有时患者的原发疾病和医疗损害之间很难分得一清二楚,而患者又确实受到了严重的损害,且家庭情况又比较困难,这种情况下,医方通常会考虑对患方进行人道主义关怀,这也是体现医院公益性质的一个方面,是促成双方互相谅解的重要情感因素。

但这笔人道主义补偿,保险公司认不认账?肯不肯支付?医调委相关负责人说,保险公司对损失的认定一般要求提供单据和证明,但是他们也认识到医疗争议的特殊性,经过沟通和磨合,医调委这种柔性处理的理念已经得到了保险公司的认可。保险公司在风险可控的情况下,会适当考虑人道补偿方面的费用。

建议:

同时推行医疗意外险

东莞市某二甲公立医院的相关负责人认为,医责险的确减轻了医生的 心理 负担,“以前出现医疗纠纷,患者再一闹,医生心理压力很大,在这上面牵扯很大的精力,现在有了医责险,有机构专门处理责任划分、理赔等事项,医生的压力大大减轻了。”

市人民医院有关负责人则表示,医责险主要保的是医方责任导致医疗损害事件的赔偿,但实际上医疗是有风险的,疾病治疗的未知、个体差异等因素影响,可能会导致一些意外情况,建议推行医疗意外险,像乘坐汽车、飞机时购买意外险一样,医患双方的利益将能够得到更大保障。