城乡居民大病保险将合并 困难群体不设支付上线

    城乡居民大病最高限额拟提高到至少296976元 困难群体不设支付上限

    近日，广东省人社厅就《广东省完善城乡大病保险的实施意见（征求意见稿）》（下称征求意见稿）对外征求意见，在大病保险制度上有较大调整，职工和城乡居民大病保险将整合，统一筹资标准、待遇水平。此外，征求意见稿还提高了大病保险的报销上限，并明确困难群体不设支付上限。以广州为例，按现行政策计算，广州的职工医保的重大疾病医疗补助限额为222732元，而城乡居民大病保险最高限额为18万元。若按照征求意见稿计算，职工和城乡居民的大病保险最高支付限额均将提高到296976元以上。

    《实施意见》拟从2016年7月1日起施行。本报记者昨日进一步了解到，职工医保和城乡居民医保也将整合，目前正在做费用测算。 文/广州日报记者何颖思

    未来基本医保城乡一体化

    征求意见稿拟规定，到2016年底前，广东省各地进一步调整完善大病保险制度。到2017年，建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，保障水平向困难群体倾斜，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，全民医疗保障的公平性得到显著提升。

    征求意见稿明确，将结合基本医疗保险城乡一体化改革的推进，探索机制创新，整合职工和城乡居民大病保险政策，统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统，发挥大数法则，提高保障效能。

    记者昨日从广东省人社厅有关负责人处了解到，将来目标是基本医疗保险城乡一体化，也就是职工医保和城乡居民医保也将整合。“目前还在做费用测算，要报省政府批准，没有时间表。”该人士表示，能否建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度，还要看职工医保和城乡居民医保的整合情况，时间难以确定，因此征求意见稿相关条文可能要修改。

    国家也提出了要合并医疗保险和生育保险，对此，该负责人就表示，在广东是先将医疗保险与生育保险合并还是先合并职工医保和城乡居民医保，要看两者的进展，如果医疗保险和生育保险的合并在两个医保合并之前，就先合并医保和生育，否则先合并两个医保。

    住院门特高额费用也可补

    此次发布的征求意见稿已经不再区分职工还是城乡居民，拟规定大病保险的保障对象为参加基本医疗保险的全体职工、城乡居民（以下简称参保人）。

    另外，根据政策，大病保险是针对参保人住院和门特发生的高额医疗费用， （下转A6版）

    大病医保政策4大变化

    变化1 报销上限提高

    征求意见稿拟规定，筹资标准原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。大病保险与基本医疗保险统筹层次一致，实行市级统筹。

    大病保险起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定，不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。大病保险年度最高支付限额原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍。

    也就是说，大病保险的年度报销上限拟提高。目前大病医保是市级统筹，起付线和最高支付限额由各地市确定。以广州为例，现行政策是，一个医保年度内职工医保的最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。城乡居民的最高限额为定额12万元（连续参保2~5年的增加至15万元，连续参保5年以上的增加至18万元）。

    2014年广州在岗职工月平均工资为6187元，也就是说按现行政策计算，广州的职工医保的重大疾病医疗补助限额为222732元，而城乡居民大病保险最高限额为18万元。若按照征求意见稿计算，职工和城乡居民的大病保险最高支付限额均将提高到296976元以上。

    变化2 困难群众不设支付上限

    征求意见稿拟规定，对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，大病保险起付标准降低50%，适当提高支付比例，不设年度最高支付限额。向困难人员倾斜，将有效防范和缓解因病致贫、因病返贫问题。

    前述有关负责人表示，据测算全省困难群体占整体参保人的1%左右，因此相信起付标准降低和不设最高支付限额对医保基金的压力不大。

    变化3 完善分段支付机制

    征求意见稿明确，建立完善分段支付机制，按医疗费用高低分段设置大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%。

    现行办法中，广州市的城乡居民大病保险已实行了分段支付，参保人员住院或门特发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%；全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付70%。

    变化4 推动医疗费用“一站式”结算

    征求意见稿拟推动基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助信息系统的对接，实现人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，实行基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助“一站式”直接结算，确保群众方便、及时享受各项医疗保障待遇，减轻垫付压力。

    此外，征求意见稿还明确加强医疗保障各项制度的衔接，完善以基本医疗保险为主，大病保险和补充医疗保险为辅，城乡医疗救助和疾病应急救助保底的多层次医疗保险体系，形成保障合力，共同发挥托底保障功能。

    对经大病保险支付后自负费用仍有困难的参保人，民政等部门要及时落实相关救助政策。鼓励红十字会、慈善总会等公益慈善组织和社会资本发展慈善救助事业。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，满足群众多样化的健康需求。

    （紧接A1版）也即是说，超过了基本医疗保险支付额度后，超过部分还可以用大病保险来按规定比例支付。征求意见稿拟规定，参保人住院和特定病种门诊发生高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿，合规医疗费用具体范围由省统一确定。

    保险公司违规将进“黑名单”

    根据征求意见稿，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税（按营改增政策，将改为免征增值税），免征保险业务监管费；按国家规定试行免征保险保障金。商业保险机构及其人员在经办工作中知悉的参保人个人信息，不得用于除经办大病保险以外的用途。

    此外，还计划建立大病保险承办黑名单制度。对于商业保险机构在大病保险招投标过程中恶性竞争，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出，违反监管部门规定受重大处罚等行为，由社会保险经办机构解除合同，三年内不得承办本统筹地区社会保险业务。

    商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

    广州日报