【动态信息】湛江市引入第三方服务机构 完善医保“湛江模式”

  湛江市引入第三方服务机构  完善医保

“湛江模式”

为贯彻落实刘延东副总理到湛江调研的指示精神，进一步推进医保改革工作，实现医保精细化、专业化、信息化、法制化管理，助推医保、医药、医疗联动发展，湛江市创新机制，通过购买服务的方式，引入第三方专业评审机构，强化医保支付和监控作用，提升医保管理服务水平。2015年9月14日，湛江市社保局正式挂牌成立湛江医保第三方支付评审服务中心（以下简称“第三方服务”），并召开“引入第三方服务、完善医保‘湛江模式’”学术交流会。

自2009年以来，湛江市引入商业保险参与基本医疗保险管理，建立城乡居民大病保险制度，走出了一条具有湛江特色的医保改革之路，被外界誉为医保“湛江模式”。近年来，新的发展形势对医保监管与服务提出更高要求：一方面，随着医疗技术的发展，医疗条件水平的提高，群众医疗健康保障需求越来越高；另一方面，个别医疗机构过度检查、用药、诊疗，违规套保骗保的情况时有发生，医保基金“跑冒滴漏”，严重损害群众利益。为维护医保基金安全，更加有效解决群众“看病难、看病贵”问题，湛江市在医保改革的探索创新道路上从未停止。引入第三方服务，可谓是再一次大胆的探索与创新，被一些学者、媒体誉为医保“湛江模式”进入2.0时代。

早在2013年，湛江市社保局就与中公网合作，开发建设医保计算机标准化审核系统，医保控费取得明显成效。现在，湛江社保再次与中公网合作，通过签订《湛江市医保保险第三方服务委托协议》的方式，全权委托“湛江医保第三方支付评审服务中心”作为专业审核服务机构，利用“互联网+”和大数据理念及技术手段，独立进行湛江市医保基金审核、评审、评价以及服务参保人等工作，最终实现“审核智能化、服务专业化、管理精细化、决策支持数据化”的目标。

湛江市社保局长冯志强认为，在坚持政府主导的原则下，引入第三方服务，借助其专业、技术优势，实现医保精细化、专业化管理，规范医疗机构诊疗行为，搭建分级诊疗就医秩序，从而更好维护基金安全，保障参保人利益；同时，第三方服务是对医保智能审核的拓展和延伸。过去的两年，湛江医保在创新方面注重监管控费，现在引入第三方，在监管控费的基础上，更加注重服务参保人、服务医疗机构。通过建设医保制度价格库、参保人健康档案、定期公布医疗信息等手段，开展就医指引、医疗质量评价、健康管理等服务，辅助医疗机构提升管理水平，为参保人提高医保及健康关怀服务。

国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中山大学社会保障研究中心主任申曙光认为，此举将改变医保管理由过去的粗放式向精细化管理转变，在强化医保支付监控的同时，为分级诊疗提供科学依据，从而推动医保、医药、医疗联动和医疗资源的合理配置。

（来源：湛江市社保局）