南方日报：广东率先实现居民医保城乡统筹

　　近日，国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出全面整合城镇居民基本医保和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民医保制度。

　　不同于目前全国大多数地区实行的职工医保、城镇居民医保和新农合三种制度并行的“三元制”，广东早在2012年已经率先全面整合城镇居民医保和新农合，归口人力资源社会保障部门统一管理，实行城乡居民医保和职工医保两项制度并行的“二元制”。

　　笔者了解到，目前全省21个地级以上市均实施统一的城乡居民医保制度，实现“五个统一”。

　　▶▷统一覆盖范围实现制度和人群全覆盖

　　据省人社厅负责人介绍，目前全省城镇居民和农村居民，不分城乡户籍，统一参保缴费，享受同等医保待遇。

　　截至2015年底，全省基本医疗保险参保人数达10136万人，其中职工医保3712万人，城乡居民医保6424万人，参保率达98%，实现制度和人群两个全覆盖。

　　▶▷统一筹资政策城乡居民筹资标准一致

　　据介绍，目前广东城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，城镇居民和农村居民的筹资标准一致。

　　2015年，各级政府补助标准为每人每年不低于380元，个人缴费为不低于120元。同时，加大对困难居民的帮扶力度，低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者等困难群体，其个人缴费由政府全额资助。

　　▶▷统一保障待遇建立多层次保障体系

　　笔者了解到，广东目前已经统一城乡居民的保障范围和待遇标准，建立完善涵盖住院费用、门诊特定病种费用、普通门诊和大病保险的多层次保障体系。

　　“首先是逐步提高住院待遇。全省城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例从‘十一五’期末的54%提高到现在的69%，其中二级及以下医疗机构住院支付比例达到75%，最高支付限额从5万元提高到44万元。”省人社厅负责人介绍，除了提高住院待遇，广东还扩大了门诊特定病种范围，率先出台门诊特定病种办法，将部分诊断明确、治疗周期长、费用较高疾病的门诊治疗费用纳入医保支付范围，免起付线，按住院比例进行报销。门诊特定病种范围扩大到28种，涵盖恶性肿瘤、尿毒症、移植后抗排异等治疗。

　　此外，广东全面开展普通门诊统筹，率先出台普通门诊统筹办法，依托基层医疗卫生机构，对参保人在基层门诊、急诊医疗费用，给予一定比例的报销。普通门诊政策规定报销比例为50%左右。

　　“除了上述三个方面，广东还全面实施大病保险。”上述负责人介绍，目前全省21个市全面建立了城乡居民大病保险制度，在基本医保报销基础上，对参保人超过一定起付线的个人自付医疗费用，再报销不低于50%，进一步减轻大病患者费用负担。

　　此外，广东统一了城乡居民医保报销药品、诊疗项目和医疗服务设施，确保城镇居民和农村居民享受同等的保障。如可报销药品约2500种，其中农村居民比原来扩大了近一倍。

　　▶▷统一经办管理提供“一站式”便捷服务

　　“我们着眼于管理体制的整合与归并，以经办管理的统一推动制度的融合。”省人社厅负责人介绍，通过整合管理资源，由社保经办机构统一经办城乡居民医保，为城乡居民提供参保缴费、政策咨询、零星报销等“一站式”便捷服务，同时完善经办管理服务流程，方便参保人办理业务和享受待遇，并健全定点管理，取消社保行政部门定点医药机构审查项目，推进定点医疗机构分级管理，建立医疗保险医疗服务监督评价体系等措施，促进医疗卫生资源合理配置。

　　目前，全省定点医疗卫生机构20842家，其中非公立9826家。

　　▶▷统一基金管理推进居民医保城乡统筹

　　通过推进居民医保城乡统筹，广东各地同步改革基金管理，释放基金潜力，发挥基金大数法则。

　　据介绍，广东将原城镇居民医保和新农合两项基金合并成一个基金，统一管理，统筹使用，为稳步提高待遇奠定坚实基础。同时，将原新农合县级统筹升级为市级统筹，打破县域条块分割，实现“同城同待”，参保人可自主选择在统筹区内医疗机构就医，实现统筹区内医疗费用直接结算、异地居住老人和异地转诊病人省内直接结算，减轻群众跑腿、垫付压力。

　　粤城乡居民医保制度“五个统一”

　　1.统一覆盖范围

　　2.统一筹资政策

　　3.统一保障待遇

　　4.统一经办管理

　　5.统一基金管理

　　案例

　　李某，汕头市澄海区莲上镇参保人，2015年参加城乡居民基本医疗保险。2015年，李某因重型颅脑外伤在三级定点医院住院，发生住院总费用29.2万元。其中，基本医疗费用26.6万元，城乡居民医保统筹基金报销了13.2万元，大病保险又报销了5.9万元，共报销19.1万元，有效减轻了医疗费用负担。

　　点评：2014年全省21个市建立城乡居民大病保险制度，实现大病保险全覆盖。城乡居民医保参保人不需要另行缴费，可直接享受大病保险待遇，即在基本医保报销基础上，参保患者符合规定的高额医疗费用享受不低于50%的“二次报销”。

　　据统计，2013—2015年，全省居民医保大病保险待遇共支出近35亿元，受益人次超过100万，大病患者住院平均报销比例提高约12个百分点。

　　■专家观点

　　申曙光(中山大学岭南学院教授、中国社会保障学会副会长、国务院医改领导小组咨询专家)：

　　实现“全民医保”的关键一步

　　在过去十几年中，党和政府在医疗保障改革与发展方面做了大量的工作，医疗保障体系快速发展。当前，我国已经初步形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助为主体的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系，标志着我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，正在向“全民医保”目标迈进。

　　广东省向来高度重视医疗保障工作，将医疗保险作为率先全面建成小康社会的重要内容进行部署。广东省的社会医疗保障体系改革与建设一直以来走在全国前列。1992年率先开展职工医保，2002年建立新农合制度，2004年率先开展居民医疗保险试点，2012年在全国率先整合城镇居民医保和新农合，实现居民医保城乡统筹。近年来，广东省全民医保体系不断完善，保障水平连年提高，率先实现居民医保城乡统筹，多项指标居全国前列。截至2015年底，基本医疗保险参保率达98%，职工医保、居民医保住院政策范围报销比例分别达到84%和69%。可见，广东省医疗社会保障事业取得了丰硕的成果。

　　值得注意的是，目前广东省仍然是职工医保和居民医保两项制度并行，还没有实现真正的全民医保。但广东完全有条件也有能力率先在全国实现城职医保与居民医保的一体化。一方面，广东省一直以来走在全国医保体制建设的前列，数量庞大的参保人群，覆盖城乡全体居民的医保体系，再加上珠三角地区较高的经济发展水平带来的强大财政支持，为进一步改革打下了扎实的制度基础和财力保证。另一方面，广东省拥有一支素质一流、能力突出的社保政策与管理经办队伍，在多次的改革攻坚中，他们的能力也得到了充分的验证，并且广东省具有先进的信息化技术和设备，为进一步改革和一体化后的经办管理提供了充足的人力和物力储备。

　　党的十八届五中全会提出了“创新、协调、绿色、开放、共享”的发展理念，广东应尽早启动城职医保与居民医保一体化改革，争当践行共享理念的典范。一体化改革具有深刻的意义和价值。首先，有利于最大化地发挥资金统筹共济作用，减少“因病致贫、因贫弃医”的发生。其次，有利于保障底线民生，促进小康社会实现。最后，有利于进一步促进广东省在医保改革方面全国领先，扩大广东省在全国的影响力，同时也为其他地区进行社保制度整合提供发展经验。

　　但在推进一体化改革中，几个关键问题的解决值得关注：一是个人账户的弱化问题。个人账户的设立最初是为了解决职工门诊医疗费用，然而在实际运营中，有限的资金不仅起不到相应的保障作用，反而带来了大量资金的浪费。因此，在一体化改革中必须科学调整个人账户政策，大幅缩减划入个账资金规模。二是政府财政责任和个人责任需要明确的问题。医保制度整合的关键，是如何强化政府的责任。无论是缩小保障水平差距，还是提高统筹层次，都离不开政府以财政为主的多层次支持。当然，政府责任是有边界的。全民医保是一项改善民生的伟大事业，离不开社会各界的积极参与，其中，个人责任的强化也是一个必然的方向。从现实情况来看，在医疗保障中，个人责任在多个方面没有得到相应的体现，这影响了制度的可持续发展。三是配套改革问题。随着医保制度向前发展，相关部门还应该积极推进医疗卫生体制改革和药品流通体制改革，充分发挥“三医联动”的作用，规范医疗服务行为和药品生产流通，理顺医疗服务价格，控制医疗费用的增长。四是加强经办能力建设问题。医疗保险涉及多方，具有不确定性、利益刚性和道德风险，管理堪称世界难题。政府有必要加强社保经办机构能力建设，充实队伍，开发全省统一的医保大数据信息平台，实现精确管理。