未提肩难产风险，医院该不该担责？

大洋网讯 查出妊娠糖尿病却拒绝住院，导致胎儿难产窒息死亡；41岁高龄孕妇生育巨大儿，“肩难产”致新生婴儿缺陷……发生这类医疗事故后，患者及家属向医院索赔要求担责，法院会支持吗？

据《人民日报》报道，目前全国符合生育二孩条件的9000万左右家庭中，60%的女方年龄在35岁以上，50%在40岁以上。随着二孩时代到来，高龄高危孕、产妇越来越多，生育引起的医疗纠纷也越来越多。近日，信息时报记者从中国裁判文书网上收集了2017年审结的发生在广州的这类纠纷典型案例。法院在判决中提到，不少医院的格式化《知情同意书》未提醒肩难产并发症的风险。

案例1

她妊糖拒住院娩出婴儿夭折

结果：医院担责三成

2015年3月22日，高龄产妇阿容到广州市某医院住院待产，次日上午试产后发生“肩难产”，娩出一女婴，但女婴不久后即抢救无效死亡。同年11月，阿容将医院告上了法庭，称入院后、生产前，医院一直没有告知自然分娩的医疗风险和诊疗方案，也没有告知替代方案并取得她书面同意；在发生肩难产后，没有记录采用何种助产方式，也没有记录生产过程，索赔各项经济损失28万余元和精神损害抚慰金11万元。

经查，阿容怀孕后不定期产检，查出妊娠期糖尿病后，医生建议她住院，并说明了早产及血糖病的风险，但阿容及家属拒绝住院。另外，阿容曾四次怀孕，这已经是第三次生产，且是巨大胎。

阿容申请了医疗过错鉴定，结论认为，肩难产是巨大儿及妊娠糖尿病胎儿分娩时最常见的并发症之一，是患者及胎儿本身原因所致。医院在阿容住院期间存在漏诊妊娠合并糖尿病，在分娩前未尽到风险告知义务，对存在巨大儿多种高危因素的综合评估分析不够，以致分娩时的预防措施不到位，存在一定过错，参与度21%～30%。

今年4月，荔湾区法院一审判决，考虑阿容未能定期产检、医学的局限性及专业性，同时结合鉴定意见及病历材料，认定医院应承担阿容所受损失30%的赔偿责任。一审认定医院按责任比例应赔偿阿容经济损失和精神损害抚慰金合计4.3万元。为减少当事人诉累，医院要求一并扣减阿容拖欠的医疗费，且阿容无异议。扣减后，一审判决医院赔偿4万余元。

案例2

高龄产出巨大儿男婴右臂受伤

结果：医院担责15%

王先生的妻子阿丽是个41岁的高龄产妇，2008年第三次怀孕，12月17日凌晨3时下腹阵痛，遂到附近私人医院待产，因见产程进展慢，中午又转入另一家大医院生产。家属坚持顺产，医生告知分娩可能出现的异常情况、并发症或意外，但未告知新生儿肩难产并发症风险的相关内容。当天下午2时，婴儿胎头自然娩出，但发生了肩难产。

当天，阿丽产下一个超过9斤的男婴。医生发现男婴上肢活动受限，经诊断为：巨大儿、臂丛神经损伤、混合性产瘤。出院后，王先生多次带男婴到医院就右臂丛神经损伤进行治疗，花费巨大。2013年，王先生起诉要求大医院赔偿各项经济损失和精神抚慰金共计63.4万元。

该案做了两次医疗事故鉴定，耗时非常长。其中，广州市医学会认为不构成医疗事故。另一家司法鉴定中心认为，医院应该对高龄妇女并且是经产妇的产程延长给予足够的重视，如提前通知儿科医生到场；对肩难产处置也存在不足。医方医疗行为与男婴损害后果之间存在轻微因果关系，损伤参与度10%～15%。

一审法院认为，产妇阿丽在生产前未在该医院处进行系统的产检，到达该院处至分娩出婴儿仅有1小时17分钟，因此导致医院在信息缺乏、时间紧迫的情况下，未能及时了解产妇及胎儿的情况，不能充分预见难产的可能并安排应对措施，这是难产的主要原因，亦是导致分娩过程中男婴右臂丛神经损伤的主要原因。结合鉴定结论，并考虑当事人与医院双方的过错程度，一审法院认为医院的过错参与度应为15%，判决赔偿经济损失6万余元、精神损害抚慰金1万元。医院方上诉，今年5月广州中院二审维持原判。

案例3

B超测算六斤多实际九斤六发生肩难产

结果：医院担责四成

2013年6月24日、27日，41岁的高龄产妇阿秀到天河某医院进行产前检查，根据医院出具的超声诊断报告单，测算胎重约6.4斤，各项指标符合顺产的要求，因此阿秀选择了顺产。同年7月1日晚，阿秀在助产士的指导下无法正常分娩，延误一段时间后助产士匆忙通知产科医生到场，强行将胎儿拉出产道。经称重，男婴体重达9.6斤，属巨大儿，与超声波检查的误差达3斤多。

由于肩难产，男婴重度窒息，患缺氧缺血性脑病，左肩、左脚神经性损伤。生产后，医院将男婴转至三甲医院抢救治疗，之后转到儿童医院进行脑部、左肩的康复性治疗。阿秀认为，由于医院失误的超声检查，本应剖腹产却采取了顺产的方式，致使新生儿损伤，对其精神造成巨大折磨，起诉要求赔偿医疗费等共计1.2万余元，并另案起诉医疗损害责任纠纷。

2015年1月27日，医疗事故鉴定有了结论。结论认为，医院存在未尽到高度谨慎的预见义务及与当时医疗水平相应的注意义务。一是仅在入院时签了孕妇谈话书就选择了阴式分娩，没有反映胎儿的变化情况，没有与患方签订相关风险告知书，进行针对性的风险告知和引导，存在不足。第二，孕妇入院一周后，医院仍未对胎儿体重进行重新测量、评估，仅以B超检查胎重，临床诊断估计胎儿体重3.7公斤，建议行人工破膜术试产分娩终止妊娠。

鉴定专家最后审查意见为，医院存在的过错与患儿所受损害之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21%～40%。据此，天河区法院一审酌情认定阿秀因此造成的损失由医院承担40%的赔偿责任，医院赔偿经济损失3061.52元、精神损害抚慰金5000元。

提醒

高龄产妇需警惕，医院或未告知肩难产风险

记者留意到，近年来高发的高龄产妇生育过程中人身损害的医疗纠纷里，多宗涉及到高龄产妇患妊娠期糖尿病、巨大胎儿的情况。鉴定专家指出，高龄产妇容易发生产程延长或难产，这是因为女子到了中年，其坐骨、耻骨、髂骨和骰骨相互结合部失去韧性，基本已经骨化，形成了一个固定的盆腔。而选择不当的分娩方式，可能导致婴儿窒息、右臂丛神经损伤等事故。

值得注意的是，前文案件中被索赔的医院均存在未尽告知义务的过错责任，但其实家属都有在医院格式化的《待产、经阴道分娩不良结局知情同意书》（下称知情同意书）上签字。然而，知情同意书罗列了诸多并发症和后遗症，唯独没有“肩难产”并发症的知情告知。有的在条款中记载有“其他意外情况”的描述，可能有隐含难产导致肩难产并发症的内容，但无法让患者及家属对医方“肩难产导致臂丛神经损伤”达到重视程度的理解，因此，鉴定机构和法院都会认定医院方的告知义务存在瑕疵。

知多D

什么是肩难产？

广州市医学会在医疗事故技术鉴定书中提到，临床上，肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在母亲的耻骨联合处不能娩出的情况，属于分娩过程中的并发症。在目前的医学科学技术条件下，难以预测或完全避免肩难产的发生；且巨大儿增加肩难产的可能性。一旦发生肩难产，新生儿易发生锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤和新生儿窒息等并发症。

本版撰文信时记者魏徽徽