注射不规范，血糖难达标 打胰岛素是个技术活

　　编者的话：近日，中华医学会糖尿病学分会发布《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年）》。《生命时报》特邀两位发起和参与修订的专家——北京大学人民医院内分泌科主任纪立农和北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙详细解读，希望可以帮助糖友更科学、更安全地控糖。

　　受访专家：

　　北京大学第一医院内分泌科主任 郭晓蕙

　　北京大学人民医院内分泌科主任 纪立农

　　注射不规范，血糖难达标

　　据糖尿病流行病学调查，中国18岁以上成人中，10人就有1人患糖尿病，患病率非常高，但血糖达标率却较低。胰岛素治疗是实现良好控糖的重要手段之一，胰岛素注射装置、注射技术是使用胰岛素治疗的重要环节。

　　近两年，国内外胰岛素注射技术调查发现，不规范注射现象在全球普遍存在，而我国糖友注射现状更是不容乐观。注射部位轮换不规范、注射笔用针头重复使用、注射手法错误等现象依然存在，影响胰岛素治疗效果，导致部分糖友控糖不理想、不达标。

　　纪立农教授告诉记者，随着国内新的循证医学研究证据日渐增多，为了更好地应对上述问题，中华医学会糖尿病学分会组织全国糖尿病专家修订发布了《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年）》。郭晓蕙教授表示，与2011版相比，新版指南基于更多循证医学证据的支持，在注射部位选择和轮换、针头长度和注射手法推荐、注射针头规范使用与安全教育等方面进行了更新和细化。

　　短效胰岛素首选腹部

　　选对注射部位，可以对糖友的血糖控制起到事半功倍的效果。临床上根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织厚度等情况，推荐腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧四个注射部位。具体位置是腹部在耻骨联合（生殖器上方凸起骨头）上约1厘米，肋骨最低处下约1厘米，脐周2.5厘米以外双侧；大腿在前外侧上1/3；上臂在外侧中1/3。

　　不同注射部位，人体吸收胰岛素的速度快慢不一（腹部最快，其次依次为上臂、大腿和臀部），选择注射部位时，还要考虑胰岛素（胰岛素类似物除外）在不同部位吸收的差异性。比如，糖友进餐时最好选择腹部注射短效胰岛素，而希望减缓胰岛素的吸收速度时，可选择臀部。

　　纪立农教授说，糖友生活中选择部位时每次用尺子量位置，不太方便，可先测好自己的手指或手掌宽度，然后用手更方便灵巧地选取注射部位。

　　进针部位常轮换

　　胰岛素属于生长因子，有促合成作用，因此，长期反复在同一部位注射，就会导致该处皮下脂肪增生，产生硬结。国内注射胰岛素的糖友一半多都会发生这个问题。皮下脂肪增生主要表现为注射部位的皮下组织增厚，好似橡皮，质地硬，或呈瘢痕样改变。

　　郭晓蕙教授说，有的糖友感觉注射部位发生皮下脂肪增生后打胰岛素变得没以前那么疼了，就喜欢在这里反复打；或者感觉自己在某个地方打胰岛素更顺手，会在那里常打。

　　但是，在皮下脂肪增生部位注射胰岛素会引起药物吸收率降低，吸收时间延长，对血糖的维持和稳定是“百害而无一利”的。研究发现，在脂肪增生部位注射胰岛素及部位轮换不正确的糖友，突发性低血糖、血糖和每日胰岛素剂量波动显著增多。

　　对广大糖友来说，从注射治疗起，熟记注射部位的轮换方法，主动、系统、规律地对注射部位进行轮换，十分重要。轮换是皮下脂肪增生和硬结生成的有效预防方法，包括不同注射部位之间和同一注射部位内部之间的（如下图）。糖友可将注射部位分为四个等分区域（大腿可分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射部位应隔至少1厘米（约一个成人手指宽度）。

　　若担心记不住轮换顺序，糖友可制订每月、每周的注射计划表，每日查看，避免“东一榔头西一棒子”。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结现象出现，应立即标记并停止在此处注射，直至症状消失。

　　专家提醒，注射后不宜热敷，因为这会改变血流速度，改变胰岛素的吸收率，引起血糖波动。

　　针头必须一次性

　　针头重复使用危害多多。重复使用针头会造成针尖钝化，切面受损，增加疼痛和皮下脂肪增生的发生风险，且针头中残留的药液会影响下次注射剂量的准确性，堵塞针头，更易发生注射部位的炎性改变（皮肤发红）。

　　调查显示，在我国，超过80%的糖友重复使用针头，必须引起高度重视。纪立农教授表示，所有型号一次性注射笔用针头是为一次性使用而设计生产的，一般情况下应在完成注射后立即卸下，套上外针帽后废弃。

　　使用后的注射器或注射笔用针头属于医疗锐器，不合理的处置会伤及他人，并对环境造成污染。处理的最佳方法是，将针头套上外针帽后放入专用废弃容器内再丢弃。若无专用废弃容器，也可用加盖的硬壳容器（如矿泉水瓶）等不易被针头刺穿的容器替代。

　　打完过10秒再拔针

　　为保证胰岛素注射安全性，糖友注射前需保持注射部位清洁，根据不同针头长度选择不同的进针角度和手法，并在注射后留置针头一定时间。

　　针头和进针角度选择。郭晓蕙教授表示，目前国内糖友所用针头以5毫米长度为主，占60%左右。研究发现，体型（肥瘦）与种族对皮下组织厚度影响不大，建议糖友使用5毫米或更短针头注射时，直接90度垂直皮肤进针；使用6毫米以上较长针头时，采用45度进针或捏皮注射。捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤，不能用整只手来提捏。纪立农教授表示，根据目前研究证据，建议大家结合自身条件，尽量选择5毫米及更短针头，减少操作难度，提高注射安全。

　　针头留置时间。胰岛素笔注射拔针后，针头可能会发生漏液，影响胰岛素利用度和血糖控制。延长注射后针头留置时间可减少这个问题发生。针头留置时间与注射剂量、针头长度等有关。使用胰岛素笔注射在完全按下拇指按钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，确保药物全部注入体内，防止药液渗漏。安全注射最佳步骤是：1.捏皮（短针头无需步骤1和4）；2.与皮肤表面成90°缓注胰岛素；3.拇指按钮完全推下后，让针头停留10秒后拔出；4.松开皮肤；5.安全处理针头。