一文读懂！“穗岁康”惠民再升级：新增三类人可参保，降低免赔额
大洋网讯 10月26日上午，广州市召开2022年度广州“穗岁康”商业补充健康保险新闻发布会，邀请广州市医疗保障局党组书记邓佑满、首席保险人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司相关负责人介绍2022年度广州“穗岁康”商业补充健康保险有关内容。
2021年度367万人投保，最大年龄投保人116岁
广州市医疗保障局党组书记邓佑满通报2020年12月广州创新试点具有广州特色的“穗岁康”商业补充健康保险相关情况：广州医保参保人投保和理赔均不限年龄、不限既往症，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销，重点保障医保目录范围外的自费医疗费用和医保目录范围内的个人自付费用，并通过医保系统实现一站式结算。在2021年度“穗岁康”良性运行的情况下，结合实际，对2022年度“穗岁康”进行了评估优化。
邓佑满介绍，从2020年12月1日至2021年1月31日，投保人数367万人，覆盖年龄从出生10天到116岁。
2021年1月1日起开始赔付，截至10月20日共赔付11.1万人次，其中定点医院一站式赔付占总赔付金额的98%，“穗岁康”减轻个人负担率达35.5%。已获赔参保人中，人均获赔1.69万元；获赔金额最高的为103.3万元；获赔5万元以上的总计1,381人。“穗岁康”赔付主要集中在待遇Ⅱ住院自费药费和检验检查费补偿，约占总赔付金额的80%。“穗岁康”重点保障大病医疗费用、自费医疗费用的特色，切实减轻了参保群众个人医疗费用负担，有效提升了参保群众的综合医疗保障水平。
2021年度“穗岁康”总体赔付数据保持稳定。自3月起月度赔付金额增长率平均约8%，预计2021年度全年“穗岁康”结余率在20%左右，运行情况良好。“穗岁康”运行平稳、健康、可持续，既充分地保障了符合赔付条件的参保群众的权益，同时又保障了项目可持续，留有新年度“穗岁康”优化提升的空间。
“扩容”！2022年这三大类人群可参保“穗岁康”
按照2022年度“穗岁康”投保细则，符合以下任何条件之一的人员，包括本市医保参保人员、本市户籍人员、在本市办理并持有《广东省居住证》且居住登记时间连续满2年的人员、经本市有关部门认定在本市行政区域内见义勇为的人员，均可按自愿原则投保“穗岁康”。
在今年的基础上，2022年的“穗岁康”覆盖人群范围主要新增了以下三类：
一是具有本市户籍但未参加本市医保的人员，如随子女将户口迁至本市的老人、本市户籍在外地上学和工作的人员等；
二是在本市办理并持有居住证连续满2年的常住居民，不论户籍和医保的限制，如长期在本市居住、工作和就读的居民等；
三是经本市有关部门认定在本市行政区域内见义勇为的人员。
2022年度“穗岁康”基本实现对广州常住居民的全覆盖，让政策惠及更多广州老百姓，提升归属感、认同感和幸福感，通过守护人民健康体现城市温度。同时向参保人中的百岁老人和见义勇为人员捐赠“穗岁康”保费，并提供一对一的专属服务，发挥正面宣传引导效应，在全社会倡导敬老爱老、崇尚英雄的新风尚。
新增团体投保
中国人寿广东省分公司副总经理许笃鹏介绍投保方式及新增的团体投保。
2022年度“穗岁康”投保方式包括团体投保和个人投保，其中企事业单位、个体经济组织、社会团体等用人单位和集体经济组织或村民委员会，可为属于“穗岁康”适用人群的人员办理投保交费。由“政府指导、商业运作”的“穗岁康”属于补充医疗保险，企业团体投保时保费可税前列支，是惠企暖企的举措之一。
新增的团体投保可通过“穗岁康”微信公众号或共保体任意一家承保公司进行团体投保。一是本市行政区域内的企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位，可为属于“穗岁康”适用人群的本单位员工办理投保交费。二是街道（镇）、集体经济组织（或村民委员会）、社会团体等组织可通过接受捐赠或自筹资金等方式，为属于“穗岁康”适用人群的人员办理投保交费。
其次，个人可为属于“穗岁康”适用人群的本人及其直系亲属办理投保交费。一是可通过穗岁康、广州医保、广州政府网、中国广州发布等官方微信公众号办理。二是可扫描四家承保公司的投保链接二维码办理。三是可前往承保公司指定服务网点现场办理。
第三，已在2021年度投保时勾选了“自动续保”的被保人，可通过“穗岁康”微信公众号或短信推送的“穗岁康”投保通知的链接确认投保。
参保人可通过医保卡线上支付、微信支付、支付宝支付、银联支付等线上方式，或前往指定网点通过POS机支付等线下方式进行缴费。
待遇提升：降低免赔额至1.6万元，新增特殊群体优待
邓佑满介绍，2022年“穗岁康”将有两大待遇提升。
一是降低免赔额。将“穗岁康”住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿；住院自费药费和检验检查费用补偿；门诊使用国家谈判药品、指定创新药品自费费用补偿这三项待遇，免赔额从1.8万元降至1.6万元，门诊其他自费药品费用补偿的免赔额从5万元降至4.5万元。免赔额的降低，一方面让更多参保群众可以享受报销，预计新增待遇享受人员约2万人；另一方面让原已享受相应待遇的参保群众报销的更多，进一步减轻参保群众的就医费用负担，提升了待遇保障水平和可及性，让更多老百姓实实在在受惠。
二是新增特殊群体优待政策。一是属于本市卫生健康部门认定的精神分裂症患者长效针剂治疗名单内的、不规律服药或3级以上精神分裂症患者，使用长效针剂的费用在医保报销后的个人负担部分予以100%报销，不设免赔额，不设年度最高支付限额，促进社会和谐稳定，强化“穗岁康”的责任担当，提升广州精神卫生服务能力水平和社会治理现代化水平，助力“平安广州”建设；二是经本市有关部门认定为本市行政区域内的见义勇为人员，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等合规医疗费用，个人负担部分予以100%报销，不设免赔额，年度最高支付限额10万元，弘扬社会正能量，传递社会主义核心价值观。
通过优化待遇，进一步拓宽保障层次和服务水平，提升参保群众综合医疗保障水平，促进社会和谐稳定，体现社会责任感，弘扬社会正能量，进一步擦亮“穗岁康”的品牌影响力和社会责任感。
全市1100多家定点医疗机构支持“一站式结算”
服务支持方面，共保体公司在全市11个行政区共设立了170余个服务网点，为参保人提供咨询、投保或办理保全、理赔等业务，详细地址可见“穗岁康”微信公众号或宣传折页。同时，在市医保局的大力支持下，全市各区的医保分中心都设有“穗岁康”服务专窗，为广大参保人提供各项贴心服务。不仅如此，全市1100多家定点医疗机构支持“一站式结算”，出院即理赔，出院结算单可查阅“穗岁康”报销金额，轻松结算更省心，真正让理赔群众“少跑腿、多受益”。
2021年11月1日至12月31日开展明年投保收费
邓佑满提醒，2022年度“穗岁康”将于2021年11月1日至12月31日开展投保收费，于2022年1月1日开始待遇核付。呼吁广大市民群众积极参加2022年度“穗岁康”投保工作，给自己和家人买一份安心保障，也只有更多人参保，“穗岁康”才能更健康、更可持续地发展。同时后续广州医保将继续做好“穗岁康”的组织、统筹工作以及整个项目运行的监管工作，并做好共保体承保服务的指导、评估和监管，真正践行“穗岁康”人民至上、生命至上的初心和使命。
“穗岁康”能否可持续发展，提供更多的健康保障？
邓佑满表示，对于政府指导、商业运作的普惠型商业补充健康保险，赔付是非常重要的指标，赔付率低，老百姓获得感不强；赔付率过高导致亏损，项目将不可持续。目前来看，2021年度“穗岁康”的运行情况是良好平稳的，按照目前的赔付情况，预计全年资金结余率约为20%左右，既保障了符合条件的参保群众“应赔尽赔”，树立了“省心保险”的口碑；同时结余部分将滚存至下一年度的“穗岁康”资金中，给新年度提升待遇留有空间。
“穗岁康”若良性可持续发展，参保率和参保规模非常重要。今年有很多市民群众因为错过了投保期而未参保，明年进一步扩大了“穗岁康”覆盖人员范围，新增投保方式，同时提升了待遇水平，希望能吸纳更多的广州居民参保，给更多的广州老百姓提供一份安心保障。在此也呼吁广大市民群众积极参保，只有更多人参保，“穗岁康”才能更健康、更可持续地发展。
文/广州日报·新花城记者：周洁莹、陈丽莉
图/广州日报·新花城记者：海国
