广州实施城乡居民大病保险过半年 近3万人次享受大病保险

羊城晚报记者 张林 通讯员 戴雨

《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）日前公布，明确规定2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。逐步提高支付比例，2015年大病保险支付比例应达到50%以上。

广州大病保险实施情况如何？羊城晚报记者今日走访了广州市医保局，广州实施城乡居民大病保险过半年，近3万人次享受大病保险，累计记账金额逾7000万元。

近3万人次享受大病保险待遇

据市医保局介绍，广州已按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险试行办法的通知》(以下简称《大病保险试行办法》)，开展了大病保险的实施工作。

据介绍，广州大病保险引入了市场机制，通过广州市公共资源交易中心组织招标，确定中国人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称商保公司）承办大病保险经办工作。市医保局于2014年11月26日与该公司签订了《广州市城乡居民大病医疗保险采购合同》并成立广州市城乡居民大病医疗保险联合办公室，确保大病保险政策的顺利实施。

截至2015年7月，2015年城乡居民医保参保缴费人数达442.7万人（含民政困难人员）。自2014年9月至2015年7月，共28788人次享受大病保险待遇，大病保险资金累计记账金额约7092.31万元，次均记账金额2464元。“随着时间的推移和参保人自付基本医疗费的累计，城乡大病保险在减轻参保人医疗费用负担方面的作用将愈趋明显。”市医保局相关负责人表示。

大病保险实现城乡居民全覆盖

市医保局相关负责人介绍说，大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。2014年9月1日至12月31日期间，参加广州市城镇居民基本医疗保险、从化市城乡居民基本医疗保险参保人个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，按照《大病保险试行办法》享受相应的大病保险待遇。

参加2014年城镇居民医保过渡期的参保人，同时按规定缴纳了2015年度城乡居民医保费后，方能在享受2014年过渡期居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇。

此外，2015年1月1日广州市城镇居民医保与6个独立统筹的新农合地区实施了全市统筹，并实施统一的城乡居民医保政策，统一在一个信息平台上经办管理，同步实现大病保险城乡居民全覆盖。参保人只要足额缴纳城乡居民医保费，即可在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，享受待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致。

大病保险支付比例达到50%以上

市医保局表示，在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用纳入大病保险保障范围。按照医疗费用分段制定大病保险支付比例，医疗费越高支付比例越高。实行连续参保激励机制，连续参保年限越高支付限额越多。

具体的支付比例是，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分支付50%；全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上所对应的基本医疗费支付70%，2015年度医保统筹基金最高支付限额为18.28万元。 

具体的支付限额是，在一个城乡居民医保年度内，大病保险累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为12万元。大病保险实施后，参保人连续参保2年以上、不满5年的，最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参保满5年的，最高支付限额另外增加6万元。连续参保首年计算时间为2015年。

实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算

《意见》还提出，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

据市医保局介绍，广州市城乡居民医疗保险制度与民政低保重残医疗救助体系和大病保险报销实现无缝衔接，参保人就医发生的医疗费用在定点医疗机构结算时实现了一站式结算，参保人只需持卡就医，就可享受到大病保险“一站式”即时结算服务，无需参保人另外办理手工报销。符合民政医疗救助的城乡居民，在享受基本医保、大病保险待遇的基础上，医疗救助报销费用也可同时在定点医疗机构记帐结算。

【具体案例】

大病保险待遇计算例子

城乡居民医保参保参保人，老年人，在一级医院住院发生总医疗费用为30万，其中2.72万不属于可报销范围，27.28万按规定纳入报销范围，医保统筹基金支付18.28万元（已达最高支付限额），基本医疗费中属于最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用3万元，医保统筹基金最高支付限额以上所对应的基本医疗费用6万。现计算大病待遇：

大病保险一档：（3-1.8）*50%=0.6万元；

大病保险二档：6*70%=4.2万元；

大病保险共计支付：0.6+4.2=4.8万元。