东莞基层卫生服务体系：立足医保改革 推进分级诊疗

作为广东改革开放的先行地和创新发展的试验田，东莞依靠“三来一补”等劳动密集性企业获得了 经济 社会的快速发展。短短三十多年的时间从一个落后的农业县发展成为城市化、工业化比较发达的地级市。2015年东莞GDP突破了6000亿元，全市共有人口825.41万人，其中本市户籍人口195.01万，市外户籍人口占了76.4%。东莞市是不设县的地级市，独特的行政架构和人口结构，较早的出现了迅速增长的农业转移人口市民化需求和医疗 卫生 等公共服务供给不足的矛盾。

一、算好“政治账”，织就医保“安全网”

在上述背景下，东莞提出构建与社会经济发展相适应的，以基本医疗 保险 制度为主体的城乡一体化保险体系，强调全民、公平、待遇适宜，打破人群身份界限、打破制度界限、打破缴费待遇界限，彻底打破医保领域的城乡二元结构，在同一制度内满足不同收入、不同户籍和不同企业属性个体的基本医疗保障需求。

东莞在构建全民公平医疗保险制度过程中，始终坚持“人人享有，保障基本，政府责任，可持续发展”的发展思路。东莞实现“城乡一体化”的主要路径，是在制度设计和政策衔接上，前瞻性的把握政策机遇，平稳的做好制度对接，逐步实现“三破三建”，推进各类人群和制度的并轨：

一是打破身份户籍界限，建立统一的参保制度。东莞市实施“三步走”战略，从户籍、身份、人群三个层面着手，逐步实现城乡统一的基本医疗保险制度。第一步是打破职工户籍界限，早于2000年就将非本市户籍职工纳入到基本医疗保险体系中，使其享有与本市户籍企业职工同等的医疗保障待遇。第二步是打破居民城乡户籍界限，2004年结合自身经济社会发展实际，按照城镇职工基本医疗保险模式建立起统一的农居民基本医疗保险制度，实现农村农民和城市户籍居民在医疗保障上的无差异。第三步是打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实现了企业职工和居民医保的全面接轨，2013年10月，按照“一个制度、多层保障”思路对基本医疗保险制度进行重新架构，对原统账结合形式进行调整，形成一个全市统一的基本医疗保险制度，覆盖全市所有的人群。

二是打破保费征缴差异，建立可持续的筹资机制。2004年始，针对各镇街经济社会发展不平衡的状况，采取“分层次、低水平、保基本、广覆盖、可持续”的原则进行医保筹资，逐步加大财政对农村居民的补贴力度，逐步缩小城乡居民之间、城乡居民与职工之间的筹资差距，到2008年实现农村居民和城镇居民缴费水平一致。对于低保户、五保对象、重度残疾人和老年人，在公共财政上给与了特别倾斜，以体现普惠性和公平性，建立起“同等费率、多方筹资、合理分摊、财政补贴”的公平筹资机制。2013年对制度重新整合，使国家机关、行政事业单位、国有企业等原来统账结合形式医疗保险参保人，按照全市职工平均工资为基数进行缴费，彻底完成了不同人群的基本医疗保险制度的统一。同时，搭建多层次的保险体系，各用人单位和各类人员可自愿选择参加不同保障水平的补充医疗保险。

三是打破待遇差距，建立公平的待遇标准。2004年至2013年10月，东莞市对参保人的医保待遇标准进行了10次调整，充分考虑 基金 积累与可持续发展要求，在适当加大财政投入力度情况下，加快提高城乡居民医保待遇水平的同时，放缓职工医保的待遇调整步伐，逐步统一了不同参保群体的医保待遇，并在个人缴费率维持不变的情况下不断提高保障待遇水平。在起付金、住院的转院规定、用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、社区门诊卫生服务等方面，不同人群享有同等待遇。在2013年10月，对统账结合参保人，对待遇结构进行调整，在基本医疗保险层面，与其他参保人一致，其余部分，建立补充医疗保险进行衔接，实现了基本医疗保险的待遇统一。同时，利用基本医疗保险统筹基金节余为全体参保人率先建立重大 疾病 医疗保险，提高了全体参保人抵御风险的能力，有效减轻参保人经济负担。

二、算好“经济账”，用好基金“调节阀”

东莞注重发挥医保的引导作用，推行社区卫生服务，实行分级医疗，促使优质医疗资源有序、有效下沉，让医疗资源的利用效率和整体效益得到进一步提高。社保与财政、卫生、人力资源、发改等部门，以“坚持政府主导，保证公益性质”为原则，团结协作，各司其职。医保基金在分级诊疗制度中，充分发挥了“调节阀”的激励约束作用，在待遇支付、付费制度等方面科学设计，精打细算，转诊率逐年提高，参保人就医费用逐步下降，实现了医疗保障和医药卫生事业的协调发展。

2008年，作为东莞市政府为群众办“十件实事”中排名第二项的实事，社保与财政、卫生等部门共建社区卫生服务体系与社区门诊统筹制度。2008年7月，东莞打破条块分割，正式建立起三网合一的城乡一体化社会基本医疗保险制度，将不分户籍的企事业单位职工(包括公务员)、城镇居民和农村居民纳入到同一个医疗保险体系中，实现“五个统一”——统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金、统一管理服务。同年10月，东莞社区门诊统筹制度与社区卫生服务体系同步建立，门诊统筹以全市376个社区卫生服务机构为服务载体，向全市所有参保人提供门诊医疗服务。

三、算好“民生账”，当好 健康 “大管家”

鼓励参保人享受健康的生活方式，就近监测常见病的日常情况，引导患者回归社区康复理疗，普及家庭医生式服务和建立居民健康管理档案，这是分级诊疗制度的题中应有之意，也是东莞医保走向发展完善的必由之路。

一是以社区首诊为基础，推动东莞特色的家庭医生制度。为了进一步树立参保人“小病首诊在社区”的就医观念，东莞的社区卫生服务机构首创了具有东莞特色的家庭医生制度。例如，我市的寮步镇建立了46支全科医生团队，在镇内实行网格化管理，当某位参保人测量的血压值高了，其所在网格对应的社区医生就能够及时获得消息，并指导其下一步按照社区首诊制度诊治报销。这打破了原有的“患者找医生”的单向性模式，参保人和其家庭医生之间通过门诊统筹制度紧密地联系起来。特别地，寮步镇还创新性地将家庭医生式服务与健康家庭有机融合。截至2015年底已与8656户、32556人签订家庭医生式服务协议。在血脂等健康指标监控、运动、饮食习惯等方面，综合性、多因素地对家庭群体进行健康干预，在医患互动中引导参保人建立健康的生活方式，为他们建立健康档案，让健康管理的理念逐渐渗透进每家每户。

二是以社区化管理为抓手，健全慢性病管理方式。在我市享受门诊医疗保险报销的人群中，有一部分是高血压、糖尿病、脑梗后遗症等患慢性病的参保人。为了满足他们的用药需求，一方面社区卫生服务机构全部配备并使用国家基本药物和省增补药物，按零差价执行医保报销政策;另一方面东莞市社保局对基本药物的应用作了因地制宜的调整，增补治疗慢性病的社区门诊用药，将它们纳入社区门诊统筹用药范围，进一步满足慢病参保人社区门诊用药需求，减轻他们医疗费用负担，免去他们频繁跑大医院求药的烦恼。经过多次增补，目前东莞纳入社区门诊用药范围的基本药物达1483种，能较好地满足参保人的社区门诊用药需要。通过这一系列措施，使慢病参保人能够、并且愿意留在社区卫生服务机构接受规范化治疗。

在此政策基础上，为了进一步培养参保人“慢病康复在社区”的就医观念，我们也在不断尝试创新慢病管理制度。以寮步镇为例，在门诊统筹建立之前，慢病患者只能去大医院找医生开药，难以获得持续的健康指导且不能报销，对慢病可持续管理不利。寮步镇的社区卫生服务机构通过创立“慢病俱乐部”，有机整合社区医生慢病随访、上门服务、健康宣教，对慢病患者及高危人群进行综合管理。主要方式包括：基本药物控制、健康教育、引导生活方式转变等。经统计，寮步镇累计发现高血压和糖尿病患者12913人和3693人，纳入规范化管理分别为8757人和2443人。高血压管理人群的知晓率、治疗率、控制率，由2010年36.5%、28.5%、7.5%分别上升到92%、84.92%、63.47%，高于全国30.2%、24.7%、6.1%的平均水平。慢病参保人在接受社区规范化管理后与接受管理前对比，其慢病住院次数、并发症率、医疗费用都有所下降。

三是以结算方式为动力，促进基层医疗卫生机构服务能力的提升。东莞社保与财政部门共同制定付费办法和激励制度，根据对社区卫生服务机构进行综合考评，并将首诊机构年度人头包干费用的合理结余部分全额返还给镇(街)财政，镇财政将结余返还款用于提升社区卫生服务机构的服务能力。

在此政策激励下，为了进一步倡导参保人“健康促进在社区”的就医观念，社区卫生服务机构不断完善硬件设备和提高医务队伍的业务水平。例如，寮步镇社区卫生服务中心利用社保的节约激励机制，设立了中医康复理疗科，引进了彩超机、动态血压、动态心电图、无创中心动脉压检测、无创动脉硬化检测等先进设备，保障参保人在社区也能享受较全面的医疗服务。同时，主动与省人民医院、广东医科大学等院校沟通协调，采取定期或不定期交流、远程诊疗指导等方式，既方便参保人，又合理控制费用，保障参保人在社区也能享受到高质量的医疗服务。

东莞的全民医保制度，编织了医疗保障的“安全网”，实现了所有参保人真正同缴费、同保障，同样享受财政补贴，更好地体现了公共服务的均等化以及政府的社会管理责任。不同企业的职工(包括国家公务员)与城乡居民等各类社会成员、特别是数量庞大的外来务工人员，全部实行统一公平的制度和享受便利的基层卫生服务体系和日益完善的公共卫生服务供给，更加能够保障全社会在医疗保障方面有更加健康的心态，对未来有更加美好的愿景。