东莞市医调委：正探索符合“调赔结合”工作方法

东莞时间网讯     随着医疗责任险在我市所有公立医院全面铺开，“三调解一 保险 ”制度体系已在我市确立，眼下距医责险实施已过去5个月，实施效果如何？下一步如何走？

实施效果：

5个月调解成功并完成理赔28宗

2015年10月15日，医疗责任险在我市40家公立医院全面铺开，在医患纠纷之间引入保险公司这个第三方，并成立案管中心，与市医调委一起办公，改变以往医疗事故发生后由医院直接赔付患方的模式。

按照流程设计，发生医疗纠纷后，由医院向案管中心报案，案管中心视情况进行核查，必要时进行现场查勘，对属于保险理赔范围的，协助双方协商和解，引导至医调委调解或走司法程序等。在医调委达成协议的，由案管中心快速理赔，赔偿款项由保险公司直接支付。

记者了解到，从2015年10月15日至2016年3月15日,案管中心接到保险事故报案61宗，属于保险责任范围58宗，调解成功并完成理赔28宗，单宗最高赔付金额28万元，平均理赔时间5个工作日（签订协议至支付赔偿款)。

市医调委相关负责人表示，经过磨合，调解和理赔的衔接总体上比较顺利，只是还需要一些流程优化，努力在维护医患双方合法权益的前提下，加快促成调解，让受到侵权损害的患者尽快拿到理赔款，让保险加入的优势充分体现出来。

医院声音：

保险公司的中间人角色需要加强

但在此过程中，市医调委也遇到一些挑战，比如公立医院全体参保后，医方主动报案的数量明显增加，在案件多的时候容易出现人员大量聚集的场面，对正常的调解秩序带来压力。

市医调委表示，接下来将重点做好以下工作：加强部门联动，争取把医责险工作机制打造成全省的标杆。医责险作为医患矛盾调解工作格局的重要补充，在全国各地尚未有统一做法，对于市民来说更是一个新鲜事物，如果医调委调解的中立性、专业性与保险风险管理的科学性不能优势互补，将不利于医患矛盾的快速化解，甚至损害医患双方的合法利益。

因此，市医调委将与医疗 卫生 部门、保险协会、医院协会和承保公司加强沟通、群策群力，共同破解各种问题，探索一种符合市情的“调赔结合”工作方法，确保医责险的有关工作快速步入正轨。

对于医责险实施的阶段效果，东莞市人民医院医务科相关负责人认为，医责险实施后，医患纠纷多了一条第三方解决途径，但从现实操作来看，还有一些方面需要提升。

首先，理赔程序需要再理顺。“以往医患双方达成调解协议、医院内部达成统一后，直接出钱付给患方，但现在医院内部统一了意见还不行，还得等保险公司批了再出钱，无形中多了一道程序”。

其次，患者对这一调解方式的接受度还有待提高，“不少患者不了解程序运作，说我不找保险公司，就找你医院”。

再者，保险公司的中间人角色需要加强，合同中约定，保险公司有引导医患双方走保险理赔程序的义务，“但现实中，发生医疗纠纷，保险公司的工作人员到场后，并不能及时有效开展调解工作，以后在有效引导患方走调解程序上，保险公司要多履行合同约定的义务”。