东莞全国首试“社区首诊制” 社区转诊难遭市民吐槽
“社区转诊难”遭市民吐槽
东莞在全国首试“社区首诊制”，探路近六年，社区转诊难问题饱受市民质疑
文/羊城晚报记者 文 聪
图/羊城晚报记者 王俊伟
今年7月下旬，广州明确提出，加强社区首诊等就医模式将是广州今后医改的一个摸索方向。其实，早在2008年10月,东莞就已在全国率先试点探索“社区首诊制”，希望利用医保的经济杠杆作用让患者“小病在社区，大病去医院”。
过去五年多时间里，东莞在为其他兄弟城市摸索出不少有益经验的同时，市民转诊意愿强烈与转诊手续严格的矛盾却愈发突出，仅8月份以来，就已有六名网友在东莞阳光热线问政平台上留言投诉“社区转诊难”。甚至有患者质疑，“转诊难”是社区医生在截留病源。
“转诊难”的原因是什么？转诊有无标准？18日，羊城晚报记者针对被市民所诟病的转诊问题进行了走访。
疑问1
转诊到底有多难？
社区转三级医院最少跑八趟
据一位业内人士介绍，东莞的医疗保险制度实行的是“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”的就医管理制度。参保人要先在社区就医，如果病情严重，就向上一级镇街医院转诊，若还无法救治，则继续往上转诊到市级医院。逐级转诊过程中，报销比例会逐渐减少。“社区首诊可报销70%，如果参保人没有社区开具的转诊单，直接去上级医院就诊的话，那就无法报销，必须自费。东莞是通过调整报销比例来分流患者，逐步引导群众建立‘小病在社区，大病到医院，康复回社区’的就医观念”。
政策初衷是美好的，但在实施过程中不少市民却对转诊手续产生了看法。8月份才过了不到20天，在东莞的阳光热线问政平台上就已经有11位网友针对转诊问题发帖，其中有6人的留言直指“转诊难”。一位家住黄江镇的网友称，自己内分泌失调，由于明年准备要生小孩，所以就打算前往东莞市区看中医，但却被当地社区卫生站的医生告知，“单纯的月经不调不会给你开转诊单，领导对转诊单把关很严。”
“本月初我胸闷气短，咳嗽不止，一个星期内去了两次社区卫生站。”18日，家住石碣镇桔洲村的梁伯告诉记者说，由于治疗效果并不明显，所以他希望医生开转诊单让他直接去市人民医院就诊。“医生没同意，说我这是慢性病，在社区就可以治疗。就算是转，也只能帮我转到石碣社区卫生服务中心，中心看不好再转诊去石碣医院，直至石碣医院也治不了才能转去市人民医院。”梁伯对此很不理解，“按照医生这个做法，那患者转一次诊起码要看一次病、再过去开个转诊单，从卫生站转到三级的市人民医院，我最少也要来回跑八趟。”
疑问2
转诊为何如此难？
不可能满足无限制转诊需求
在梁伯等人看来，转诊制度的实施并没有考虑到患者对医疗资源的自主选择权，转诊与否都是由医生说了算，他们个人的就医意愿并没有得到尊重。对于这些抱怨，石碣社区卫生服务中心主任刘小红表示，这是目前患者就医观念的一个误解。“转诊制度是为了让患者‘小病在社区，大病去医院’，避免上级医院患者扎堆。之所以会有很多市民说‘转诊难’，这与三个心态有关。一是患者觉得不能让自己随意选择医院，转诊跑来跑去嫌麻烦；二是患者对社区医疗机构没信心，认为基层医生业务水平不高；三是市民们对医学常识缺乏了解，觉得有病的话去大医院很快就好了，其实感冒、咳嗽等慢性病都有一个治愈过程。”
在东莞市人民医院的一位神经内科专家看来，患者在社区就医还是很方便的，“东莞建成并投入使用的社区卫生服务机构有388所，市民步行15分钟可就近看病。其实50%以上的患者在二级医院、社区就可以治疗，不一定全部要‘挤’到三甲医院来。”
东莞市社保局也在阳光热线问政平台上回应称，“转诊最重要依据是病人病情和社区卫生服务机构诊治能力，而不是根据病人意愿决定是否转诊。社区门诊统筹不可能满足参保人无限制的门诊转诊就医需求，否则社区门诊统筹需要提高缴费标准几倍，才能为继其运行。”
市社保局还表示，“社区首诊、分级医疗”的做法并不是东莞首创，这是近几年国家医改提出的缓解“看病难、看病贵”一个重要措施。它是目前世界上公认的相对成熟的医疗服务模式，英、美等许多发达国家及我国香港地区均采用这种医疗服务模式。
疑问3
转诊标准是什么？
无目录表由医生据病情判定
“真正有问题需要转诊的不超过20%，对于不符合要求的转诊，我们医生也很为难，只能尽量去沟通、解释，但如果患者坚持、态度强硬，医生只能给转。”南城社区卫生服务中心的一位工作人员无奈地说，去年在雅园社区卫生服务站曾有医生不同意病人转诊，结果电脑都被打烂了。
究竟哪些病需要留在社区治疗，哪些病又可马上转诊三甲医院呢？据刘小红介绍，目前患者的转诊标准是由医生根据病情来判定的，尚无明确的转诊目录表。通常普通的感冒发烧、咳嗽胸闷等慢性病都很少转，只有遇到一些危重病人，又或是社区没有检查设备进行确诊的，社区没有对症药品的才会第一时间进行转诊。“我们社区机构也希望主管部门能出台一份详细的转诊病例手册，具体写明哪些病可以转，哪些不可以转。这样我们遇到一些想强行开转诊单的患者，就可拿出来给他看，也不至于会被患者误解。我觉得想要患者安心在社区看病，除了加大政策宣传外，还必须加强对社区医疗业务的培训，才能让老百姓信任社区医疗。”
记者了解到，东莞市政府已下发《关于进一步加强社区卫生服务体系建设的若干意见》，提出将制定并落实医院医生与社区卫生服务机构医生学习交流制度，推动建立医院医生职称晋升与社区卫生服务工作经验挂钩机制，并鼓励社区卫生服务机构向公立医院购买具备中级以上职称及某一技术特长的专科医生岗位为患者服务。
疑问4
截留患者为赚钱？
医生收入不与医疗收入直接挂钩
没有明确的转诊标准，转诊与否都由医生话事，梁伯因此而质疑，“有些医生不愿意开转诊单是为了截留患者，把医药费留在社区。”
“故意截留患者？这是个误解。”刘小红表示，东莞的社区医疗机构是“政府办、政府管”，实施“收支两条线”的财政管理制度。经费由市镇两级财政供给，支出费用纳入财政预算，收入上缴财政专户。社区医生实行绩效工资，他们的收入不与医疗收入直接挂钩。“因此，就算把患者全部转诊上去，社区医生的收入也还是有保证的。”
据寮步镇的一名社区医生介绍，绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分，“你可以理解为底薪+奖金，奖金部分主要就是看我们每个月的工作量，这其中就包括了接诊人数、处方质量、服务态度等。”刘小红说，搞绩效工资是为了避免社区养懒人，尽管对医生的接诊人数有要求，但医生的奖金不跟开药提成挂钩，如果出现“大处方、大检查”，医生还要被扣钱。
“从社保基金角度考虑，社区也不可能为了增加接诊人数，而故意截留患者。”刘小红告诉记者说，市社保局对每个镇社区医疗机构的社保基金都有控制标准，如果提前用完的话，就得让镇财政掏钱来补贴，因此对于社区医疗机构而言，其实看的患者越多，社保基金就“亏”得越多，镇级财政压力越大。
为了给镇财政减压，那会不会有社区无论大小病，都把患者往上级医院转呢？刘小红坦言，不会出现这种情况，“因为这样的话社区医疗就形同虚设了，‘分流’的作用完全丧失，政府不会允许一个这样的社区医疗机构再办下去。”
如何才能客观地去评价一个社区医疗机构的转诊情况？据市卫计局有关负责人透露，市政府已经明确提出，将根据全市各镇街的人口年龄结构、疾病发生率等因素制定年轻化镇街、老龄化镇街及全市社区平均转诊率标准，制定差异化转诊率标准，规范社区转诊管理，并纳入考评体系。此外，还将从转诊人次、转诊平均费用、转诊总费用等关键指标上加强控制和管理。
