出院后又“复阳”，这位新冠肺炎患者是行走的传染源吗？
近日，一条广东省14%的新冠肺炎患者出院后“复阳”的消息，引发大家广泛关注[1]。
所谓“复阳”现象，指的是治愈患者出院后，再次检测核酸为阳性。钟南山院士提醒大家，这样的情况并非个例，但仅发生在少数患者中[2]。因此，出院后会要求患者隔离14天，并再次复查。
为什么会出现这样的情况？
出院后复查为阳性是否说明再次患病？
这些患者是否具有传染性？
别急，这就为您一一解答。
一、为什么出院后会出现“复阳”情况？
通常情况下，患者感染了新冠肺炎并被治愈后，身体就对新冠病毒有了免疫力，对曾经入侵的病毒产生记忆力，并产生抗体保护人体，以防止身体再次被新冠病毒入侵。但是，这并不代表治愈后就不会再被感染，也就是前面提及的“复阳”。哪些情况下，出院患者可能出现“复阳”呢？1. 患者总体健康状况不佳，体内产生的抗体浓度较低。这种情况下，有可能会再次感染新冠病毒发病。2. 病毒发生了变异，导致抗体无法识别。新冠病毒属于一种核糖核酸（RNA）病毒，结构较不稳定，在传播过程中，不排除有发生变异的可能，导致先前产生的抗体对变异的病毒无效，从而发生再次感染。3. 部分患者出院后检测再次出现阳性结果，可能是因为不同试剂盒的检测敏感度存在差异造成。
现有证据表明，新冠病毒并未发生变异。因此，“复阳”最有可能的原因是患者健康状况不佳，以及试剂盒敏感度不同造成。
二、试剂盒敏感度对“复阳”影响有多大？
上面说的两种情况，第一种容易理解，患者因健康状况不佳而可能再次感染；但第二种就令人困惑了，核酸试剂盒检测为何会有差异呢？目前，针对新型冠状病毒的检测，多采用实时荧光PCR（RT-PCR）的方法，受到取样过程、保存方法、运输和处理样本等因素的影响[3]，核酸检测确实存在一定程度的假阴性。我国呼吸与危重症医学专家、中国工程院副院长王辰院士介绍，核酸检测对于阳性患者，最高只有 30%~50% 的阳性率。也就是说，仅做一次检测时，可能有 50%~70% 的患者被判定为阴性，需要反复检测才能获得阳性结果。
再加上取样不标准、不同厂家、不同采样时间、不同采样部位等因素，都影响核酸检测准确性，但整体来说，目前核酸检测仍是最可靠的诊断方式之一。
那么，如果出院真检测出阳性了，怎样判断是不是真的再次感染了呢？钟南山院士表示，可以通过检测血清IgM抗体等手段，来判断出院患者是否重新感染。就在不久前，国家药监局刚刚批准了两款可快速区分流感和新冠肺炎的试剂盒，能够在 1.5 小时内快速检测出 6 种病毒。
新试剂盒是利用体内IgM 抗体来辨别是否感染新冠病毒。IgM抗体属于特异性抗体，有新冠病毒感染才会产生，通常新冠肺炎患者大约在感染后第7天、发病第3天会出现IgM抗体。若出院患者再次出现疑似症状，可通过检测体内IgM 抗体来帮助临床诊断。
图：国家药监局公开信息
三、确认“复阳”的患者，是否都有传染性呢？
从目前对外披露的信息来看，广州有13例出院后“复阳”患者，但与他们密切接触的人员并未发生感染，尚未出现二代病例[1]。从微生物的特性来看，人感染病毒后就会产生抗体，不会具有传播性。通过实验室研究发现，年轻人会在两周内产生抗体，即使出现核酸检测阳性，风险也很低，这种抗体是保护性抗体，传播风险会越来越低。此外，核酸检测阴性，其实并不是患者出院的唯一标准。国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]明确指出，只有同时满足以下 4 项条件，患者才可解除隔离出院： 1、体温恢复 3 天以上。2.、呼吸道症状明显好转。3.、肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善。4.、连续 2 次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）。
这就是说，呼吸道症状、体温、肺部影像学与核酸检测一起，组成了更扎实，更严密的四道“防线”。经此严格标准判定准许出院的患者，由于呼吸道症状明显好转，干咳等症状几乎消失，即使患者呼吸道中仍存在少量病毒未被检出，但咳嗽变少，体内病毒载量较低，也很难通过咳嗽、打喷嚏等方式进一步散播病毒。
广东省疾病预防控制中心副主任宋铁在接受媒体采访时表示，部分老年人需要较长时间产生抗体，可能会不断排毒，成为传染源，应该按照最严格的方式加强传染源管理。“复阳”与患者病情和个人体质有关，属于没有完全痊愈吸收的情况，临床上也发现过极个别案例会出现带毒情况。目前，疾病预防控制中心已经加强了监测，如人长期带毒会到什么程度，对外环境和人员范围怎么划定等等。
五、如何降低“复阳”患者可能造成的不良影响？
事实上，即使经过审慎评估准予出院的患者，考虑到目前对新冠病毒认识仍不足，加上恢复期患者机体免疫力功能低下，有感染其他病原体的风险，医生一般会建议患者出院后再进行14天的居家隔离。居家隔离期间，患者应该遵循以下注意事项，并在出院后的第2周和第4周到医院复查。
1、 持续监测体温，以确保病情未出现反复。
2. 居住在通风良好的单人房间，拒绝一切探视。家庭成员尽可能生活在不同房间，条件不允许时，确保与隔离者保持至少 1 米的距离。确保共用空间（如厨房、卫生间）通风良好，保持窗户持续开放。家庭成员的居室也要加强通风。
3. 与他人接触时，戴好一次性医用防护口罩或医用外科口罩，保持 1 米以上的距离[4]，家庭成员也要佩戴口罩。
4. 家属在清洗隔离者的衣物、床单、分泌物前，应戴好口罩、一次性手套和保护性衣物（如塑料围裙），避免直接接触。戴手套前、脱手套后要进行双手清洁及消毒。
5. 特别强调做好手卫生，与隔离者有任何直接接触，或离开他房间后都需要洗手，准备食物和饭前便后也要洗手，避免用不洁的手揉眼睛。
6. 加强清洁消毒工作，保持手卫生，将隔离者用过的手套、纸巾、口罩放在专用垃圾袋中，作为医用垃圾丢弃。
7. 每天用煮沸等方式频繁清洁、消毒餐饮具。
8. 对于隔离者经常触碰的物品，也应每天清洁，可采用浓度250毫克/升的含氯消毒液擦拭地面、床头柜、床架及其他卧室家具、玩具、衣服、特别是鞋的表面，家门口备脚垫。用75%酒精棉片或消毒湿巾擦拭手机、电脑等。消毒作用时间应不少于 15 分钟，再用含清水湿巾擦拭，去除残留消毒剂。消毒后注意房间通风，避免消毒剂挥发刺激呼吸道。
9. 均衡饮食，适量补充蛋白质，改善营养状态。
10. 隔离过程中，如果出现呼吸困难（包括活动后加重的胸闷、憋气、气短）、意识障碍（如嗜睡、说胡话、分不清昼夜）和发热等症状，要及时就诊，这并不表明疾病复发或者传染，也可能是其他呼吸道疾病的症状 。
11. 听从医生安排，做好恢复期随访。
审稿专家：吴志雄 | 复旦大学附属华东医院SICU副主任医师
参考文献
[1]广州日报. 广东14%出院患者“复阳”，疾控中心：未出现传染第二代病例[EB/OL].https://baijiahao.baidu.com/s?id=1659512698235528688&wfr=spider&for=pc
[2]央视网. 如何看待新冠肺炎“非常规”病例？钟南山回应[EB/OL].http://news.cctv.com/2020/02/25/ARTImdsQVX74zqe3ArT8VXvC200225.shtml
[3]蒋洁如. 新型冠状病毒检测为何会出现假阴性[EB/OL].http://www.istis.sh.cn/list/list.aspx?id=12426.
[4]中华人民共和国国家卫健委.《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[A]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm
