重磅！东莞修改重大疾病医保办法 市民意外伤害也“有得赔”
近日，市社保局发布《东莞市重大 疾病 医疗 保险 办法（征求意见稿）》。《意见稿》透露，与我市现在执行的重大疾病医疗保险相比，最大的变化是，从明年起重大疾病医疗保险将通过招标购买服务方式，引入商业保险机构，市民日常意外伤害也纳入大病医保体系。
《意见稿》规定，大病医保起付标准为3.5万元，这与现行的标准一致。参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，支付限额从10万元到30万元，共分为五个等级。 此办法自2017年1月1日起实施，有效期至2021年12月31日。
大家若对《意见稿》有建议或意见，可在4月28日前发到市社保局的相关邮箱[email protected]。
焦点 1 要不要另外交钱？
用人单位和参保人无须缴费
《意见稿》明确了大病保险可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务，招标采购按政府采购相关规定实施。购买大病医保服务费用不超过大病医保资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病医保资金中提取。商业保险机构应依照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。
大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余 基金 中划转，实行全市统筹，用人单位和参保人不再另行缴费。大病保险的筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。
焦点2 参保待遇如何？
参保3年以上每年可报销30万
《意见稿》明确了适用范围，参加东莞市社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险；未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。
享受待遇条件及支付标准是广大参保人关注的焦点。
市社保局透露，只要是参加东莞市社会基本医疗保险的参保人，同时可以享受大病医保待遇；未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病医保。
大病医保起付标准为3.5万元，这与现行的标准一致。参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过大病医保起付标准以上的部分，由大病医保资金按规定支付。
参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，支付限额分五个等级，满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。
支付限额分五个等级
2个月≤参保时间＜6个月，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；
6个月≤参保时间＜1年，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；
1年≤参保时间＜2年，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；
2年≤参保时间＜3年，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；
3年≤参保时间，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。
支付比例方面,大病保险合规医疗费用，在最高支付限额以内按以下分段比例支付：超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%；超过10万元的合规医疗费用，支付70%。
焦点3 意外伤害怎么“赔”？
意外伤害纳入大病保险体系
与现行办法相比，《意见稿》还明确了将意外伤害纳入大病保险范围。如因意外伤害住院产生的基本医疗费用，由大病医保资金按规定支付。起付标准、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。
其中，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，大病医保资金先行支付后，有权向第三人追偿。
市社保局工作人员解释，意外伤害住院往往涉及第三方赔偿，因此参保人本人或无须自付相关费用，这就造成了参保人无法享受医保相关待遇。因此，此次调整特别提到意外伤害也可以享受大病医保，着力维护人民群众 健康 权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
新闻 加点料
大病医保引入商业保险
保险机构持“乐观态度”
对于社保部门主动引入商业保险参与大病医保，市内有保险机构负责人持乐观态度，这位负责人说，“商业保险参与大病医保，与车险中的交强险，似有异曲同工之意。”目前交强险累计亏损规模比较大，但没有任何一家保险机构愿意退出，大家看重交强险带来的商业车险利润。同样道理，商业机构入驻大病医保，商业保险肯定会争夺人身保险市场。
文字采写 / 周桂清
图片摄影 / 郑志波 程永强
本期编辑 / 李芳波
新媒体编辑 / 赖科宇
