下月起医保定点只选大医院不报销？穗医保局:无此规定

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4月1日起，医保定点只选大医院没得报销？

全面实施时间

2015年4月1日

根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2014〕51号）的相关要求，广州于2015年1月1日起实施新的职工医保普通门诊统筹制度。为保证新政的平稳过渡和顺利实施，1月1日至3月31日期间，广州市职工医保实施普通门诊统筹政策“过渡措施”，过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行，2015年4月1日起则按新政策要求全面实施。

新政特定对象

职工医保参保人

对于目前微信朋友圈转发的有关信息，市医保局特意解释，4月1日起有关普通门诊统筹全面实施是针对职工医保参保人，即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

新政突出特点

强化社区首诊、转诊

为落实市政府《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作》要求，我市社会医疗保险实施了强化社区首诊、双向转诊的就医管理政策。职工医保参保人到社区医院（俗称“小点”）门诊就医，门诊统筹报销比例为80%；若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构（俗称“大点”）门诊就医，报销比例为55%，而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为45%。

新政就医管理

选“大点”前，须先选“小点”

由于职工医保门诊统筹新政策的调整，普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化，具体来说，主要体现为两点：

一是2015年4月1日起，新办理门诊选点手续的职工医保参保人员必须在选定“小点”后，方能办理“大点”的选定手续。即职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（即“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；在选定后“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构（即“大点”）作为其普通门诊就医的选定医院。

二是目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，即仍可享受45%的报销待遇。市医保局还补充说明，其间，若符合条件需变更“大点”的参保人，也须在先选定“小点”后，才可以改“大点”。（尹安学  时啸华）

为什么首诊要在基层医院

据了解，广州市医疗卫生资源利用和病人就医流向的不合理状况没有明显改善。

记者从广州卫计委了解到，2014年，全市医疗卫生机构门诊量1.38亿人次，其中公立医院就完成8824万人次，而基层医疗卫生机构门诊量为3846万人次，基层门诊总量仅占比为27.81%。低于京(39%)沪(35.1%)两市(数据来自国家卫计委办公厅“医改工作进展监测报告”)。要达到“2016年全市基层医疗卫生机构诊疗人次占全市总诊疗人次比不低于53%”的政策目标，任务相当艰巨。

每年广州门诊住院病人数的持续增加，最直接的结果就是医师工作负荷增加，去年，广州医院医师日均担负诊疗13.9人次、担负住院2.3床日；与2013年同期，门诊增加0.4人次，住院增加0.1床日，也就是每天得多看0.4个病人。

（王普）