医保局为何限制总额?市医保局:为防止过度医疗
■前往医院看病的,许多都是医保病人。新快报记者孙毅/摄(资料照片)
广州市医保局:为了有效利用基金以及防止过度医疗
“参保人看病是无法预测的,医院有多少人来看病,也是难以预测的,为何要设置一个总额度呢?设置总额制度,实际上是医保局懒政的表现,将矛盾下移到医院,患者成为最终受害者……”昨日,本报关于医保线装的相关报道(详见昨日A08、A09版)引起各界特别是广大市民关注。有读者就此给新快报表达质疑,认为医保局本不应该设置报销总额。
对此,广州市医保局回应称,这样说是“基金有限,设置总额是为了有效利用基金以及防止过度医疗”。
■采写:新快报记者 黎秋玲
患者说
“广州各大医院都存在赶病人现象”
昨天,不少读者看到报道后,留言或直接向新快报记者表达了如下观点:希望医保局不要限制医院的报销总额度,病人花了多少钱就报多少钱。
在广州越秀区合群马路上班的尹先生就直指:“参保人看病是无法预测的,医院有多少人来看病也是难以预测的,为何要设置一个总额度呢?你加强监管不就可以了?设置总额制度,实际上是医保局懒政的表现,将矛盾下移到医院。”他进一步提出意见说:“如果医保局要防止医院乱搞、乱花钱,完全可以加强监管,医院本来就不该有总额制度,该多少就多少。”他认为这样,医院才不会把矛头转嫁到担心医保不够用赶患者出院的情况。
“医院和医保局都有一大堆的道理,说得头头是道,但最后受苦的就是病人和家属!”市民杨先生还致电新快报记者发表观点称:“不管有没有医保政策,广州各大医院事实上都存在赶病人的现象!病人该怎么办?为啥医患关系这么紧张,就是因为这些制度造成的,希望职能部门能切实关心病人同医生,不要让制度令救人者成为杀人者。”
医生说
限额之后医院会扣全科室奖金
“是,医保局会给医院一个总额,医院再给每个科室限额。医院限定我们一个医保病人14500元,但我们科室不赶病人,也没有对病人进行限额。”位于广州天河区的某三甲医院脑外科专家刘医生对新快报记者透露说,科室超了限额后,医院就会扣全科室的奖金,也就是扣医生护士们的奖金。“一个脑出血的手术病人,长期住院,没有5万元根本出不了院。”刘医生说,医院也难管理,不可能要求某个科室随便用医保金,只能一些小病来拉平均。同时他也坦言:“医保局目的是限制医务人员乱用医保,但最终却搞得医生左右不是人。所以,有些科室赶病人也院也是非常无奈的。”
对于过度医疗的问题,刘医生还无奈地指出:“医生不是神仙,但是有非常多的道德绑架。在目前的医疗体制下,患者又老是敌意医生,漏诊告医生,出了医疗意外也告医生……”他说,其实如果不做万全之策,是不敢为病人施治的,这一定程度上造成了过度医疗。
医保局回应
上海杭州曾完全放开 不到一年不得不重新恢复限额
对于市民、医院希望完全放开医保额度,不要事先设置总费用的意见,广州市医保局相关负责人表示:“如果实行按服务项目付费,可能在调动医疗机构积极性、满足参保患者的服务需求和促进医疗技术进步等方面的效果较好,但现时医疗体制下,公立医院有创收目标,要赚钱发展。如果医疗机构不能规范诊治,合理医疗,尤其在‘以药养医’、‘以检查养医’等利益链条未被切割的当前医疗环境背景下,就容易导致过度医疗、滥用药品等弊端发生,极易引起医疗费用不合理过快上涨!”该负责人表示,上海、杭州曾经完全放开限额,但不到一年,医保基金就造成了一个大窟窿,最后不得不进行限总额。
相关负责人介绍说,多年来,广州市医保管理部门都是通过与定点医疗机构友好沟通、谈判协商、双方一致同意后才签订的《医疗服务协议》,根据结算数据分析,在一定周期内,维持一定的平均定额结算标准,定点医疗机构是能够保持稳健运行的。同时,市医保局希望医院加强管理,不能将医保限额平均到每个患者头上并因此赶病人,不然,按照协议会进行处罚。
广州市医保局还透露,对医院采取超支分担,结余奖励措施。即对年度所有出院病人按人次平均定额标准,超出标准15%以下部分清算时补偿;低于标准85%按实际发生支付;85%至标准的差会按一定比例补偿。
专家观点
广州市人大代表、广医三院前副院长陈安薇:
目前医疗体制下不建议放开医保限额
“我在审查2015年市医保预算时候,注意到城镇职工医保结余很多,居民医保结余不多。我觉得不管是哪一块,医保的基金还是应该尽量用,2015年职工医保预算结余将近三分之二。”陈安薇表示,广东、广州的职工医保结余是比较多的,但国内也有20%的城市医保是崩盘的,就是用过了头的,而我们的医保金是小心翼翼在用,作为医院一方的确是不太满意的。
那能够完全放开,任由医院用多少报多少吗?对此,陈安薇:“目前公立医院不公立,要自己养活自己,过度诊疗、过度检查、过度用药行为的确是存在、并且很难遏制的。一下子放开我不赞同。广州市将医保金都放给医院,我认为是不明智的。”
她建议,政府应该先理顺医疗体制,补偿体制做到位,当公立医院不用赚钱养活自己,没有趋利性时,放开医保限总额才可以。
对于不少医院“赶病人”的现象,陈安薇也指出,归根结底是政府补偿机制没有做到位,目前状况下,确实也很为难医院、医生。但她同时表示:“医院还是应该要理性对待,现在很多医院都在盲目扩张,基层诊疗更发展不起来,患者就医难、看病贵就更难解决。”陈安薇建议,公立医院应当着力提升医疗质量,而不是盲目扩张,加剧医疗资源的浪费。
“目前我国缺乏后续、延续性的医疗服务。”陈安薇还提出,目前还要回答两个问题:各大医院的病人,已排除紧急状态,稳定了的将何去何从?无治疗价值、不可逆的病患又如何善待?
“目前这两项服务均属于空白状态。只有完善补充了这两个空白,‘劝离病人’出院才不会引起市民反感。”她说,中国老年人有几亿,他们将何去何从?她建议,政府要尽快制定政策,建立康复和临终关怀的医疗机构。让康复的病人去康复医院,无治疗价值的去临终关怀医院。这部分服务还可引入社会资本来运营。