器官捐献，还要跨越哪些观念障碍

　　在前不久由梵蒂冈教皇科学院举办的“反对器官贩卖全球峰会”上，中国人体器官捐献与移植委员会主任委员黄洁夫作为中方代表，发言介绍了我国器官移植及捐献的情况，赢得了世界的尊重。自2014年我国宣布停止死囚器官的使用以来，公民自愿捐献成为器官移植的唯一合法来源。据统计，我国2016年完成公民逝世后器官捐献4080例，较2015年提高近50%，但相比全国年均约30万脏器衰竭患者的器官移植需求还有很大差距。那么，在现实条件下，可供移植器官供求严重失衡问题如何求解？公民器官捐献有哪些伦理学考量？我国著名生命伦理学家邱仁宗针对这些问题为本版撰写了深度解析文章，旨在促进我国医学家、伦理学家和行政管理人员进一步的思考和讨论。——编者

　　在我国，每年估计有1万~3万人因可供移植的器官供求失衡而死亡，这应该被看作一个公共卫生问题。而解决可供移植器官供求失衡，寻找可供移植的器官，责任不在医疗机构、家庭和个人，而是应由国家来承担。这意味着行政机构和立法机构有责任来解决这一公共卫生问题。

　　在文明国家的器官移植系统中，建立一个优质的可供移植的器官库，这对于利用器官移植技术挽救数十万甚至百万人的生命而言是提供了一个非常关键的公共品。提供公共品者不是为了营利，而是为了改善全体社会成员的健康、安全、生活质量和福祉。政府和立法机构，以及社会所有成员都有责任来建立和维护这类公共品，这是我们不可推卸的道德律令。解决可供移植器官供求失衡问题，需要在全社会倡导死后器官捐献，这在伦理学上也是可以得到辩护的。

　　器官移植技术有较高的成本效果比，应纳入基本医疗

　　器官移植技术是现代医学的重要成就。目前，器官移植的成功率已达到80%~90%。而且捐赠一次器官有可能挽救8个人的生命。器官移植技术有较高的成本-效果比，应纳入基本医疗。与一切还原为货币的成本-效益方法不同，成本-效果比中的效果是指因干预措施而致的健康受益，例如按质量调整的生命年，即指干预后病人能够过多少年质量较好的生活。

　　成本-效果比是卫生资源配置中一种比较有效而合乎伦理的方法。以肾器官移植为例，其成本-效果比要比肾透析好得多。肾透析存在治疗难度大、肾脏逐渐萎缩且不可逆、透析后并发症较多且生活质量变差、费用高等缺点。据估计，我国肾透析费用每年每个病人约为6万~10万人民币。而肾移植后的生活质量一般比较好，移植费用约为50万，以后每年3万~6万左右，费用较肾透析要低。按照英国的统计，平均每个病人每年肾透析费用为3万英镑，全部肾透析病人费用占英国NHS（公费医疗）预算的3%。而每个病人每次肾移植费用为1.7万英镑，按肾移植中位数存活率计，10年总费用为24.1万英镑，每年2.41万英镑。2008年~2009年两年间，英国的器官移植为其NHS每年节约了450万英镑。而移植肾脏者的生活质量比肾透析好得多，因而其成本-效果比，较之肾透析高得多。

　　从患者受益和公平可及的视角而言，将器官移植干预措施纳入基本医疗范围之内完全是可以得到伦理学辩护的：器官移植这一成熟而有效的技术不再是富人享有的专利品，从而促进了社会的公正。从成本-效果比和经济学视角，这种纳入也完全是可行的，而且会节约稀有的卫生资源。

　　这种纳入可能会产生两个后果：其一，可能增加器官移植的需求，从而扩大需求与供给之间的差距；其二，如果让社会所有成员都能享有器官移植技术的成果，那么按照权利与义务相平衡的原则，所有社会成员都应该考虑能为建立和维护可供移植的器官库做些什么。

　　可选择拒绝的推定同意制度，实际是知情同意的一种形式

　　与在临床研究或临床试验情境下，对受试者实施严格的知情同意形式不同的是，器官捐献中实行的是推定同意制度。推定同意制度是指，如果一位潜在的捐赠者未表示拒绝捐赠，则被推定为或认定为同意捐赠。可选择拒绝的推定同意制度意味着即使潜在的捐赠者之前一直未表示拒绝，但他可以在活着的任何时候表示拒绝捐赠。

　　这种可选择拒绝的推定同意制度实际上是知情同意的一种形式，在临床和公共卫生实践中广泛存在。例如，我们去医院看病，医生要用听诊器进行检查，我们没有拒绝，这就是“推定同意”。这种知情同意形式之所以应被接受，是因为：其一，这种检查风险非常小；其二，医生临床工作繁忙，不可能实行繁琐且无必要的书面签字形式。但患者在被推定同意时，也可以选择拒绝。例如，女患者在接受妇科检查时，可以拒绝让男医生进行检查，而要求女医生做检查。在扩大艾滋病检测时也有类似的情况：如果所有潜在艾滋病阳性者都能接受检测，并在确诊后立即接受治疗，艾滋病这个公共卫生问题可以得到有效解决。这种检测实行的也是推定同意原则，原因在于：艾滋病检测风险非常小，只要检测机构采取妥善措施防止检测者的信息被泄露；患者本人如未表示拒绝就推定他同意检测。这是公共卫生情境下知情同意的一种形式。采取这两种知情同意形式，需要在不同的情境下找到两者之间的平衡点：一方面有利于诊断、治疗和预防；另一方面要尊重病人或公民的自主权。

　　那么，在器官捐献的情境下，这个平衡点在哪里呢？我认为，在有关器官捐献的讨论中，有两种观点是不合适的：一种是过分强调个人自由选择，甚至容忍个人可以买卖器官。这样做的结果往往是既不能使患者受益（仅便于器官买卖中介或不良医生谋利），又不能真正实现捐赠者的自决权利（他们往往在不当引诱下做出危害自己健康的错误决策）。另一种是过分强调要求实行那种在临床研究情境下严格的知情同意形式。倘若这样，则会抑制器官捐赠。

　　对器官捐献采取可选择拒绝的推定同意制度，可用下列的伦理学论证给予支持：一、从风险-受益比来看，捐赠器官对于死后的捐赠者来说，几乎没有风险，而对他人和社会的益处则非常大；二、从尊重人的自主性来看，这种推定同意制度一般都必须通过相关的法律法规，在实施过程中个体随时可做出拒绝捐赠的决定；三、这种捐赠行为也体现了社会互助团结的共济原则——每个人都可能是器官接受者，也可能是器官捐赠者，因此体现了互惠性和利他性；四、这样做使得每个人都有机会为建立和维护可供移植器官库这一公共品作贡献，履行公民的义务，而不做“免费搭车”者。

　　目前在世界上实施可选择拒绝的推定同意制度的国家和地区越来越多，例如奥地利、比利时、捷克、芬兰、法国、挪威、波兰、瑞典、新加坡，以及英国的威尔士。在威尔士，83.4%的医生和病人都接受这种可选择拒绝的推定同意制度。这大大缓和了移植器官供求失衡的紧张情况。

　　在我国，实行可选择拒绝的推定同意制度在伦理学上是完全可以得到辩护的。这种制度也可适用于捐赠血液救人性命、同意尸体解剖、捐赠遗体供医学教学等。

　　需要指出的是，在解决可供移植器官失衡的努力之中，除了增加器官供应、扩大器官库外，还要努力减少需求，即减少器官衰竭的发生数，加强对导致发生器官衰竭的危险因素的控制。其中，最重要的是减少和防止社会成员对尼古丁和酒精的成瘾，因为这些精神活性成瘾物质除了对神经系统有伤害外，还伤害心血管、呼吸、消化、生殖系统，并可能导致各种器官衰竭。控制吸烟和饮酒，创造年轻人不易吸烟、饮酒和成瘾者容易戒除的环境，是属于公共卫生范畴的工作。这不仅是国家卫生计生委的工作，各级立法机构和政府也应担当起主要责任，例如禁止在电视上播放烈酒广告，限制纸烟和烈酒的可及性和可得性，增加对纸烟和烈酒的税收等等。

　　关于器官捐献伦理问题的回应

　　我们的身体不完全是“我们的”

　　1.器官是商品或个人财产，还是可赠予他人和社会的生命礼物？

　　答：一个客体要成为商品应具有三个特点：可出售、抵押、放弃或毁坏；可在市场上买卖交换；可根据共同的尺度（货币）将客体的价值分等级。虽然我们的器官可转让，但不能在市场交换，也没共同的货币尺度可通约，也无法给定价，所以器官不能被看做商品。而且，我们也不能像拥有物质、财产一样拥有自己的器官。因为当一个客体被视为某人的财产时，这个人就拥有对之使用、处理、出售、抵押等权利，以及传给继承人或后嗣的权利，还可因处理债务或破产而被拍卖的权利等。我们对待自己的器官显然没有这些权利。而且我们的身体不完全是“我们的”，我们与他人处于相互依赖、相互联系之中。我们依赖生活环境，与之互动，从这种关系中获得生命，直到死亡。因此，当我们离开这个世界时，我们的器官应该也可以被看作赠予他人和社会（进入器官库）的礼物，这也使我们的生命在他人体内延续下去。

　　2.家庭的意愿可超越捐赠者的意愿吗？

　　答：不能。若是捐赠者拒绝，家庭其他任何成员不能否定捐赠者的决定；同样，捐赠者未表示拒绝，家庭其他任何成员也不能代他或她表示拒绝。家庭成员的意愿也不能超越法律，如果通过可选择拒绝的推定同意制度的法律法规，家庭必须遵守，不能违反。家庭有遵守当事人意愿和法律法规的义务。

　　3.对捐赠者家庭进行奖励是否违反无偿原则？

　　答：我国已在实行器官捐献协调员制度，这是许多国家行之有效的促进捐赠的办法。比较引起争议的是奖励捐赠者家庭的做法。有人认为对捐赠者家庭进行货币奖励，相当是一种有偿买卖。我认为，货币奖励与有偿买卖不同：其一，性质不同。货币奖励是对器官捐赠行为的鼓励，是发生在器官捐赠者捐赠器官之后，是一种事后行为。有偿买卖遵循的是商品市场中的“等价交换”、“一手交钱、一手交货”等原则。其二，目的不同。货币奖励的目的在于给作为家庭成员捐赠者利他行为的回报，希望能促进更多的人捐赠尸体器官。而器官买卖的则完全是以营利为目的，将人体器官视为赚钱的工具。其三，体现的价值观也不相同。货币奖励体现的是互助、共济的价值观，这是人类社会共同发展的基础。有偿买卖则是将人的器官视为商品，是对人类内在价值的藐视，也是对人类尊严的损害。

　　我国的科学奖，世界上的诺贝尔奖，都是对科学家贡献的事后奖励，而奖励采取货币的形式，难道这样就是将科学研究当做有偿买卖吗？显然不是。