广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案及其若干配套文件的政策解读
2016年10月11日上午，省委全面深化改革领导小组第21次会议审议通过了《广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》。此文已由省医改办、省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省残联、省中医药局等8部门联合印发。同时，《广东省家庭医生签约服务包（第一批）》、《广东省家庭医生签约服务包收付费指导意见》、《广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）》、《广东省家庭医生服务团队职责分工指引及运作流程》、《广东省家庭病床服务管理指引》等若干配套文件亦同步印发各地市执行。这标志着我省在政策上正向着建立和完善家庭医生签约服务制度迈进。
家庭医生制度是实施分级诊疗制度的基础，是降低卫生总费用、促进居民健康的重要举措，我省的家庭医生签约服务重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、家庭医生激励机制以及基层家庭医生资源不足等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及慢性病患者和严重精神障碍患者，力争到2020年，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。我们希望通过以下几项措施推进家庭医生服务制度落实和完善：一是要提高老百姓的获得感，持续签约和履约。二是要提高家庭医生的收入，提高岗位吸引力，让更多的医生愿意从事家庭医生工作。三是规范供需双方的服务提供和接受服务行为，提高签约服务的依从性。
我省完善家庭医生签约服务制度的主要措施
措施一：深入构建多元化家庭医生签约服务体系
目前我省全科医生缺口较大，2015年底只有全科医生1.41人/万人口，远远低于每万人口拥有2-3名全科医生的目标，且城乡不均衡，珠三角和粤东西北不均衡。为解决全科医生（家庭医生）人员不足的问题，我省提出深入构建多元化家庭医生签约服务体系的措施，以政府办基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充，鼓励医师个人、退休执业医师、医生合伙人等执业者（团队）在我省城乡社区（行政村）设置家庭医生（全科）诊所。鼓励社会资本举办基层医疗卫生机构和家庭医生（全科）诊所，支持具有分级诊疗体系的医疗集团开展家庭医生签约服务，逐渐充实家庭医生队伍力量。
措施二：实行分类签约、有偿签约、差别化签约
我省提出全省城乡家庭医生签约服务实行分类签约、有偿签约、差别化签约的落实路径，以家庭医生签约服务包的形式向居民提供基本服务和个性化服务，以解决目前基层医疗卫生机构家庭医生签约服务缺乏吸引力、不能调动基层医务人员积极性的问题。
首先，省卫生计生委、省中医药局联合制定下发了《广东省家庭医生签约服务包（第一批）》。家庭医生签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包，首批服务包主要覆盖一般人群、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压人群、高血压高危人群、糖尿病人、糖尿病高危人群等8类重点人群，个性化服务包包含如转诊绿色通道、预约诊疗、一对一的服务等等。第二批服务包很快推出，包含脑卒中，冠心病等常见慢病人群。每类人群的服务包又分为免费包（即该类人群的基本公共卫生项目包）、初级包、中级包、高级包等4个档次，以满足多层次的健康需求。签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种组合类型的服务包。家庭医生签约服务包是家庭医生团队向签约居民提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，并可按照签约居民个人意愿和个体差异对同一类签约服务包的服务项目作出个别微调。家庭医生团队应按约定的项目和年服务频次进行服务，既作为规范服务的依据，也作为家庭医生团队绩效考核的依据之一。
其次，省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药局联合制订下发了《广东省家庭医生签约服务包收付费指导意见》，指导各地实行有偿签约，要求各市于2017年1月31日前，确定本地化的签约服务包，完成收付费标准公布。年签约服务费以家庭医生与居民签定的服务包费用确定具体收费。服务包费由签约服务包包含的基本医疗服务的各项目价格和个性化服务的各项目价格组成，由各地按照权限对不同类型服务包的服务项目，在原项目价格基础上给予一定让利优惠后分别制定服务包的年签约服务费标准，既要尊重成本合理体现基层医护人员的劳务价值和人文关怀价值，又要在一定程度上体现出让利于民，比单项接受服务的价格更加优惠，吸引群众签约。提供签约服务包之外的非约定服务项目，或向非签约居民提供任何基本医疗卫生服务项目，按规定的标准收取费用。
签约服务包中，属于公立基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务项目由政府制定价格，除公立医疗卫生机构提供的基本医疗服务外，其它服务实行市场调节价。其中医保基金支付的实行市场调节价管理的医疗服务，由医保经办机构与公立基层医疗卫生机构谈判合理确定支付标准。属于基本公共卫生服务项目的，费用从基本公共卫生服务专项经费中列支，计入家庭医生团队绩效，不再另行收取费用。基本医疗服务部分，基本医疗保险参保人医疗费用由医保基金和个人承担，属于基本医疗保险政策范围内的门诊费用，按规定纳入普通门诊统筹范围，并实行按人头包干结算的办法，按当地基本医保规定支付；非参保人医疗费用由个人承担。为加快推进家庭医生签约服务制度，我省规定，有条件的地方财政可通过按签约人头补贴等方式，对家庭医生签约服务予以适当支持，减免签约居民的自付费用，鼓励签约。
收取的签约服务包费用，基层医疗卫生机构在绩效工资分配上，要将其作为奖励性绩效工资的考核要素，主要向家庭医生团队倾斜，体现优绩优酬，多劳多得，提高家庭医生团队的收入水平和岗位吸引力。
措施三：建立完善激励和考核机制
针对目前基层医疗卫生机构缺乏激励机制及科学的绩效考评制度、家庭医生缺乏岗位吸引力问题，省卫生计生委、省财政厅、省人力资源社会保障厅联合制定下发了《广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见》，主要从签约数量、有效签约、有效履约、服务效果等4个维度开展绩效评价，考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。年签约服务费收入根据签约服务绩效考核结果，统筹用于绩效工资分配，并相应核增基层医疗卫生机构奖励性绩效工资总量，基层医疗卫生机构在绩效工资分配上，向家庭医生团队倾斜，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。要求各地级以上市结合工作推进阶段动态调整绩效考核指标，建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。综合考虑家庭医生工作强度、服务质量等，合理控制家庭医生团队的签约服务人数。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。
措施四：建立完善家庭医生首诊与专科医生的联动机制
我省制定下发了《广东省家庭医生签约服务团队职责分工指引及运作流程》，明确了团队组成及职责、团队结构及团队人员职责分工等内容。为实现基层首诊、分级诊疗，我省明确搭建由基层医疗卫生机构内家庭医生核心团队——机构内专科及辅助科室支持系统——综合（专科）医院专科医生组成的“三环团队”，建立全科——专科联动机制。通过联动协作，形成为签约居民提供基本医疗卫生服务的完整封闭的服务保障环。基层医疗卫生机构加强签约服务“一环”（家庭医生+助理）核心团队建设，提供便利化、个性化的健康管理服务。加强与机构内专科以及辅助科室支持系统的联动，形成签约服务的“二环”团队，提供家庭病床管理、团队医生会诊等服务。建立全科与专科服务有效衔接和联动，形成基层全科团队与专科或综合医院专科医生组成的责任“三环”团队，促进基层医疗卫生机构与专科或综合性医院形成双向转诊，为签约服务对象提供全程监控管理和一体化服务。我省要求，到2017年，各地级以上市至少选择1个县（市、区）试点，以高血压、糖尿病慢性病签约服务包为切入点，在基层医疗卫生机构设立慢性病联合门诊，从全科——专科联动机制建立、医保支付方式改革、规范化服务等方面，推动建立对签约居民基层首诊、分级诊疗和全程健康管理的一体化服务模式。
措施五：陆续完善工作指引，提高基层服务能力
为指导基层医疗卫生机构提高服务能力，我省已出台《广东省城乡基层医疗卫生机构开展临终关怀服务工作指引（试行）》及《广东省开展家庭病床服务工作指引》。目前，陆续有不少市已开展家庭病床工作，并纳入医保，让老百姓深有获得感。
问题解答
（一）签约服务主要以哪些人为主？
全体居民均可自愿签约。特别是鼓励重点人群，如老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群和严重精神障碍患者等人群签约，获得家庭医生连续的、综合的、个性化的服务，维护健康。
（二）谁来提供家庭医生签约服务？
家庭医生签约服务主要以政府办基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充。家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的在岗临床医师和退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。
（三）家庭医生团队由哪些人员组成？
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。支持专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务，支持二级以上医院选派医师（含中医类别医师）为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。
（四）居民如何签约？
签约坚持自愿原则。城市居民可以向附近的社区卫生服务中心、社区卫生服务站咨询，农村居民可以向乡镇卫生院和村卫生站咨询，经了解后再选择喜欢的家庭医生签约。鼓励和引导居民就近签约，也允许居民根据实际需求，跨区域选择签约家庭医生团队。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，签约周期原则上为1年，期满后可续约或另行选择其他家庭医生团队签约。
（五）家庭医生签约服务内容涵盖哪些方面？
家庭医生签约服务内容主要涵盖5个方面：（1）健康信息的收集与管理。对签订服务协议的签约居民，收集基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。（2）健康知识的传递与咨询。提供签约居民健康咨询，普及健康知识，促进其树立健康意识，引导其学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理健康应急事件，指导其定期清理家庭药箱及合理用药。（3）健康行为的干预与指导。培养签约居民自我健康管理能力，促进其维护与改善自身健康，对其实施健康管理风险评估，对亚健康状态及不良生活行为采取针对性干预措施，促进其建立健康的生活行为方式。（4）初诊与分诊。接受签约居民就诊预约，为其提供基本诊疗和护理服务。提供区域内各医学专科的转介、分诊服务，并建立会诊通道。（5）设立家庭病床。对需要连续治疗又需依靠医务人员上门服务的签约居民，根据家庭病床收治标准设立家庭病床。
特别要指出的是，家庭医生会根据签约居民的健康状况和实际需求，以家庭医生签约服务包的形式向居民提供分类签约、差别化签约、有偿签约，对居民健康进行个性化、精细化全程健康管理。
（六）居民签约后在就医、转诊、用药等方面有哪些便利和优惠？
签约居民在约定时段至签约家庭医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务；对病情较稳定、依从性较好的慢性病签约居民，在治疗用药上给予政策倾斜，实施1次可开具治疗性药物1—2个月的长处方政策，乡镇卫生院要负责村卫生站的代配药服务，满足各地农村老年人的慢性病药品需求，实现慢性病取药不出村。对超出本机构诊疗服务能力的就诊签约居民，应提供其转往专科或综合性医疗机构的分诊路径或建议，实现合理分诊。由家庭医生预约分诊至专科或综合性医疗机构的患者享有优先预约、就诊、检查、住院等便捷服务。逐步加大专科或综合性医疗机构优质资源、专科号源向区域内基层医疗卫生机构开放的比例。经专科或综合性医疗机构下转进行康复治疗及恢复期住院观察的患者，设置联动病房，专科或综合性医疗机构责任团队的医生需定期到联动病房进行共同查房，及时了解下转患者的康复情况。这些举措目的是要让签约群众在家门口享受一体化的全程健康管理服务。
（七）家庭医生签约服务如何收费？
我省以家庭医生签约服务包的形式向居民提供签约服务。每类人群的服务包分为不同档次，以满足多层次的健康需求。签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种类型服务包。基层医疗卫生机构按规定收取签约服务包的年签约服务费，年签约服务费由医保、基本公共卫生服务专项经费、居民个人共同承担。根据居民选择签约的服务包类型，自付一定费用，就可按购买的服务包享受一年的家庭医生贴心服务，有一个健康管家。
（八）如何提高基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务的工作积极性？
政府部门的职责就是维护老百姓的利益，保民生底线。在今后的工作推进中，我省通过完善家庭医生团队收入分配激励机制，合理核增基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生能够通过提供优质服务，合理提高收入水平，增强他们开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构在绩效工资分配上，向家庭医生团队倾斜，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配也可采取设立全科医生津贴的方式，向承担家庭医生签约服务等临床一线任务的人员倾斜。在晋级晋职以及各类评先活动上，应向家庭医生团队成员倾斜。合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜，增强家庭医生的岗位吸引力。
（九）如何在工作推进中保护老百姓的利益？
一是做实签约，签约一个做实一个，按服务包提供服务，让老百姓要有获得感，健康要管理好。二是建立签约服务绩效考核机制，主要从各地签约数量、有效签约、有效履约、服务效果等4个维度开展绩效评价，考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。三是规范收费，家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。
（十）如何进一步提高家庭医生服务能力？
我省加大对全科医生的培训力度，通过全科医生规范化培训、在岗医师转岗培训、医疗联合体业务协作等项目，多渠道培养培训全科医生。全面开展家庭医生、社区护士、乡村医生等岗位的技能培训，提升基层医务人员学历层次，完善知识结构。从2016-2018年连续3年利用财政资金，开展滚雪球式培训项目，争取把在岗基层人员轮训一遍，提高家庭医生服务核心胜任力。到2018年，实现每万名常住人口全科医生达2名以上；到2020年，每万名常住人口全科医生达3名以上。
