推行“小病在社区”社区门诊准备好了吗

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        委员去哪儿之综述

        从今年8月1日起，东莞医保政策做了调整，从社区门诊转诊到大医院看病，报销比例将逐级下调，分别减少10%-15%。东莞社区门诊发展已有近6年，其目前的服务能力是否能够承载社保新政？今年两会，东莞市政协委员、社保局副局长张亚林提交的提案中表示，东莞社区门诊仍存在投入不足、医务人员匮乏、人才流失大以及部分转诊率居高不下等问题。

        政策背景

        失衡：25%的参保人占据45%的统筹基金

        东莞的医疗保险制度实行“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”的就医管理制度，即要实现医疗报销要先在选定的社区医疗机构挂号就医，如果病情严重，就逐级向上转诊到镇街或市级医院转诊。在逐级转诊过程中，报销比例是逐渐减少的。

        “原先在社区门诊就诊可报销70%，转诊到镇街或专科医院报60%，市级医院报50%。”市社保局定点医保科科长崔建曾介绍，有很多市民感冒发烧等完全可以在社区治愈的小病，也要转诊到市级医院去看。少数由医院代管社区卫生服务机构的镇街，转诊人次甚至超过在社区卫生服务机构就诊的人次。

        在原有的医保报销制度下，社保统筹基金支配出现“失衡”。以2013年一组数据为例，东莞医保参保人转诊到大医院，花费的医疗费用每次平均为351元，是在社区门诊就诊支出的4.8倍。与此同时，转诊人次仅为社区门诊就诊人次的1/4，但转诊参保人所使用的资金，占据整个社区门诊统筹基金的45%。如此算来，25%的参保人占据了45%的统筹基金，那么这小部分人群势必占用其他参保人的医疗资源。

        市社保局还公布一组数据，今年1-6月，东莞市原金卡(市属单位职工)参保人中，参与了社区选点就诊的人有64.2%选择转诊，统筹基金支付的门诊报销经费，也有71.5%流向大医院。社保部门认为，如果不加以抑制，就会形成患者和医疗资源都向大医院倾斜、集中，而进一步边缘化社区医疗机构的存在感，这可能会对社区门诊的保障制度形成巨大隐患。因此，希望通过下调报销比例，引导市民合理就医。