明年起广州市将全面实施大病医保
市医保局将作出最优化的参保缴费方案，向市民作宣传指引。李细华 摄
医保服务机构的职责有哪些？医保基金如何运作？广州的医保政策有哪些动态？21日，广州市医保局举办了服务窗口市民开放日，市民不仅“零距离”感受医保服务机构的运作流程，更面对面向市医保局高层咨询办事疑难。
问：大病医保如何实现？
答：居民医保城乡统筹还面临过渡期
备受关注的广州大病医疗保障政策推进进程如何？昨日，广州市医保局副局长何继明向媒体透露了最新消息：2015年1月1日，广州将全面实施城乡居民医保及大病医保政策。
按计划，大病医保出台的条件之一就是统一城乡居民医保。今年，城镇居民医疗保险、新农合将合并为城乡居民医保，近500万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，届时待遇给付将无缝对接。
何继明表示，此举更有利于打破城乡二元结构，体现医保的公平性。在推行城乡居民医保的同时，同步启动广州市大病医疗保险。目前，此项工作正按既定计划顺利推进，明年1月1日起将全面实施。
然而，在实现城镇居民医疗保险、新农合将合并为城乡居民医保之时，还要度过一个关键的过渡期。据介绍，当前城镇居民医保年度为当年的9月1日至次年的8月31日，而广州市新农合年度为自然年度，即1月1日至12月31日。在居民医保城乡统筹后，将采用“自然年度”作为城乡居民医保年度。
这也意味着，今年9月1日至12月31日这个时间段将作为过渡期，而过渡期间如何参保缴费，市医保局将会作出最优化的方案，会一并向市民作宣传指引。但何继明同时表示，参保人待遇水平不会受到影响。
问：单次住院医保费用为何有上限？
答：以免对有限医疗资源过度占用
“医保住院，到15天必须出院，否则就不能报销了？”在医保住院患者中，长期存在这样的传言。昨日，前来医保局的市民代表再度向何继明发问，称其家属患有糖尿病、高血压、乳腺癌等疾病，却被要求在治疗15天之内即出院，院方的理由是“单次住院医保费设置了上限”，这是为何？
对此，何继明坦言，目前医保局根据医疗机构在一个医疗保险年度内，总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额。因此，所谓的“单次住院医保费设置了上限”应理解为医保结算定额，是医保经办机构与医院协议约定的“全年度全部参保病人累计费用的平均水平”，它不是具体病人的诊疗服务限制。一旦医生以参保病人发生医疗费用已达到或超过医保结算定额的理由，要求不符合出院标准的病人提前出院的做法，是违反医保规定的不当行为。
但有的疾病是目前的医疗技术无法根治的，经过医院合理合规的治疗，病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗的，按诊疗规范规定可以出院的，医院有权为参保病人办理出院，或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗，“这类情况下，医院和医生有责任劝病人及时出院，参保病人和家属不应以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗，以免造成对有限医疗资源的过度占用。”何继明解释。
从医保系统角度出发，何继明表示，该局已经采取了一系列配套措施，缓解医院“赶”病人出院的冲动，比如单病种结算、大额病例审核、门特（门诊特殊疾病）等。如有些病治疗合理费用要花几万元、十几万元的，可以单独结算；又比如化疗，除了住院化疗外，通过门特也是可以的，“门特是按项目付费，没有限额的”。
【1】 【2】