治疗帕金森病，选择脑起搏器须慎重

　　帕金森病作为一种常见的神经系统变性疾病，随年龄增加患病率和发病率显著上升，目前我国每年新发患者数达10万以上，随着人口的老龄化到来，2030年我国帕金森病患者人数将达到494.2万，患者晚期常有严重运动障碍和生活自理能力的丧失，给患者家庭和社会带来沉重的负担。

　　广东省人民医院神经科主任王丽娟介绍，药物治疗是基础，但只靠药物治疗只能解决患者的部分问题，因此各种电刺激、磁刺激、理疗仪器治疗层出不穷，但真正能达到治疗作用的目前有脑深部电刺激术及重复经颅磁刺激技术。

　　 药物治疗只能解决部分患者问题

　　在帕金森治疗方面，抗帕金森病药物金标准——复方左旋多巴可以使患者的运动症状在较长期间内得到有效控制，多巴胺受体激动剂、左旋多巴代谢的酶抑制剂等新药的出现，为患者的治疗带来了更多的选择。但随着人们对帕金森病研究的深入，发现帕金森病不但存在多种运动症状，同时存在众多非运动症状，如焦虑、抑郁、睡眠障碍、痴呆等，这些非运动症状伴随帕金森患者的整个病程，甚至先于帕金森的运动症状出现，常常影响患者对各种治疗的依从性及药物疗效，甚至成为影响患者生活质量的主要因素。

　　同时，随着病程的进展和长期药物治疗，患者会出现一系列被称为症状波动和不自主运动“异动征”的并发症。疾病发展到这个阶段，即使进行系统的药物治疗也难以获得满意疗效和理想的生活质量。如何更好改善患者的非运动症状及运动并发症，如何更好改善患者生活质量，是目前帕金森病研究领域的主要问题。

　　帕金森病药物治疗是基础，但只靠药物治疗只能解决患者的部分问题，因此各种电刺激、磁刺激、理疗仪器治疗层出不穷，但真正能达到治疗作用的目前有脑深部电刺激术及重复经颅磁刺激技术。

　　 脑起搏器治疗有严格适应症

　　脑深部电刺激技术（DBS）为帕金森患者提供了药物治疗以外新的治疗方法。杨丽娟介绍，脑深部电刺激技术俗称脑起搏器技术，从研究到用于临床治疗至今已有30年的发展史；被认为是继左旋多巴之后帕金森病治疗史上的重大里程碑。目前全球已有超过14万名患者受益于DBS疗法，我国也有超过1万名患者行此治疗。DBS能有效从而改善帕金森病患者症状和并发症，使病人恢复原有活动能力和自理能力，已经成为治疗中晚期帕金森病的有效方法。

　　杨丽娟进一步介绍，脑起搏器主要部件有电极、导线及刺激器。DBS通过植入大脑中的电极，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而在改善症状的同时降低抗帕金森病药物的种类和剂量。

　　脑深部电刺激治疗可以控制帕金森病的运动症状，如：震颤、僵直、运动迟缓等；减少异动持续的时间及严重程度，减少症状波动，延长开期时间；能够长期减少帕金森病患者的左旋多巴类药物的用量。对运动症状的控制长期有效，能够提高生活质量，改善患者的日常生活能力。DBS具有手术风险低、微创、可调控、可逆、并发症少等优势。

　　不过要强调的是，杨丽娟提醒，看似脑起搏器治疗成为的帕金森病治疗的克星，实际上，脑起搏器治疗是一项复杂的工程。首先是由帕金森病专家对患者进行严格的评估，必须是诊断明确的帕金森病，经过严格的药物疗效的评价，选择合适的治疗患者和时机，才可以选择脑起搏器治疗。针对脑起搏器治疗时机问题，2012年我国制订了《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》，其中包括帕金森病的手术治疗标准、适应证等内容。帕金森病是一种慢性进行性疾病，DBS治疗时机尤为重要。一般在药物的蜜月期过后，出现运动并发症时最适合手术。“当帕金森病发展到晚期，患者出现中轴症状，如平衡障碍、频繁跌倒、吞咽及构音障碍、认知障碍、精神异常、视幻觉，提示脑起搏器的手术时机过晚，患者受益有限，风险增高。”杨丽娟如是说。

　　帕金森病症状复杂多样，容易误诊，只有原发帕金森病才是手术适应症；且患者服用复方左旋多巴曾经有良好疗效，而目前疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量。除外痴呆和严重的精神疾病，原则上病程5年以上且年纪小于75岁的患者其收益更佳。

　　 选择脑起搏器治疗须慎重

　　“脑起搏器治疗，只有选择正确的靶点，并将电极精准的植入大脑深部的目标靶点，才能起到治疗作用，偏离靶点则达不到治疗效果，还会带来副作用，而脑深部核团的大小范围往往只有几毫米，电极植入过程中失之毫厘差之千里。”

　　DBS的治疗医师至少由神经内、外科医师组成，必要时还应有内科医师、心理医师及精神科医师加入。综合多学科意见判断患者个体是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点是非常关键的。目前广东省人民医院神经内科与神经外科合作已开展DBS的相关诊疗，为中晚期帕金森病患者的治疗提供有力保障。

　　因此，DBS治疗需要到正规的大医院，规范的诊疗团队进行手术，避免出现为一时之快，给患者带来不必要的损失。“曾经有一45岁的患者，由于出现帕金森病的症状来我院求医，经过相关系统性评价，考虑多系统萎缩可能性大，多系统萎缩可以出现和帕金森病类同的症状，如震颤、运动迟缓及行走困难。此外，患者尚出现了尿频、尿急症状，明显的焦虑及睡眠障碍。该患者的治疗主要是药物治疗及康复治疗，并建议患者随访观察。”王丽娟介绍，但患者就医心切，多次就诊于多家医院，要求起搏器植入治疗，终于有医院给他做了DBS治疗，尽管患者震颤症状有一定改善，尿频、尿急症状没有改善，且出现了体位性低血压，患者焦虑症状没有改善，非常烦恼。就此患者看来，DBS给患者的治疗并没有带来太大的益处，反而带来了无尽的烦恼。

　　DBS治疗是一把双刃剑，应用得当，治疗效果好，不适当应用，可能给患者带来不必要的麻烦和负担。

　　 重复经颅磁刺激治疗技术有前景

　　脑起搏器治疗为帕金森病患者带来了福音，但药物治疗是基础，正确诊断是前提，规范的手术、精细的调控及术后管理是手术成功的保障。

　　另外，王丽娟谈到，脑起搏器费用昂贵，术前、术后需要严密的调控和管理，严重限制了其推广和应用。因此一种新型的经颅磁刺激治疗引起了帕金森病治疗专家的重视。重复经颅磁刺激（rTMS）是利用脉冲磁场作用于人脑时诱发脑内产生的感应电流来兴奋或抑制某区域的大脑皮层，达到调节大脑皮质活性作用。作为一项无创、实用的技术近年来得到了快速的发展，被广泛用作研究脑功能的工具，不仅用于运动、视觉以及语言功能的研究，也广泛应用于脑病理状态下的各种功能障碍的研究，是一种充满发展前景的治疗工具。

　　研究证实rTMS不仅可以改善帕金森病患者的运动迟缓、步态障碍等运动症状，而且可以改善帕金森病伴发的抑郁症状、睡眠障碍等众多的非运动症状，具有广阔的应用前景。

　　尽管rTMS治疗是一种磁刺激，其通过磁电转换的原理，达到电刺激大脑皮层及大脑皮层下神经核团的作用，因此其刺激靶点、刺激参数的设定非常重要，且针对帕金森的不同症状及刺激靶点有一定的差异。因此需要专业的技术人员、专业的医生给予刺激靶点定位及刺激参数的设定。

　　王丽娟强调说，尽管目前rTMS治疗帕金森病在我科已经有3年多的历史，治疗患者数千例，其对帕金森病睡眠障碍、帕金森病步态障碍改善、帕金森病运动迟缓有明显改善作用，但对其优化治疗参数的设定需要进一步的探索。