跨界会诊“医患结” 五方共议“补心术”

跨界会诊“医患结”  五方共议“补心术”

来源：人民法院报

    图为广州法院医疗纠纷研讨会现场。罗伟雄  摄

近年来，医患关系一直处于紧张态势，不时发生的医患冲突更成为全社会的撕裂之痛。究其根源，信任缺失是医患纠纷难以化解的“心结”所在。亦因如此，医疗纠纷案件审理面临着“调解难”、“鉴定难”等问题，法院的裁判结果往往陷入“两头不讨好”的尴尬境地。

心病还需心药医。近日，广州法院以典型案例点评会的形式，组织法官、律师、医院、医疗行政部门、社会调解组织，对医疗纠纷进行“跨界会诊”，集各方之力共施“补心术”，拯救医生与患者间的信任危机，探寻化解医疗纠纷的最佳路径。

医者仁心：如何才算“适当履行”医疗注意义务

何某孕期定期在甲医院进行产前检查，未发现明显异常，孕39周时入住该院待产。生产过程中，何某出现宫缩后胎心减速，总值医生施以常规处理，胎心好转但反复，二值医生上台检查产妇，指导产妇用力，第二产程20分钟，后经会阴侧切顺产一足月成熟活男婴，脐带绕颈一周。新生儿科主任参与抢救全程，新生儿经抢救后转儿科进一步诊治。出院诊断：l.新生儿轻度窒息；2.新生儿颅内出血；3.头皮下血肿；4.新生儿暂时性心肌损害；5.低钙血症。

患方诉称：医方违规使用催产素，包括使用时机不当及随意加大剂量，且在胎儿出现严重胎心下降（宫内窘迫）的情况下，处置出现延误，在胎儿娩出之前的过程中，违规予以腹压操作，应承担全部赔偿责任。

医院方辩称：医方对产妇行缩宫素催产过程的处理及对新生儿窒息的复苏，无医疗过失行为，患儿出现的不良后果属于现有医学科学技术条件下不能完全避免的医疗风险，与医方的医疗行为不存在因果关系，不应承担赔偿责任。

法院认为，根据鉴定意见，本案不构成医疗事故。但是，医方在对何某实施的医疗行为中存在对胎心下降处理不够积极的过失，不排除医方的医疗过失与原告目前运动发育迟缓、多动综合症、左耳听力下降等不良后果有关，存在医疗过失行为。此外，从胎儿娩出后右顶部有一约7cm×6cm包块来看，分娩过程中极有可能存在腹压操作不当的情况，医方亦未履行谨慎的医疗注意义务。医方未履行积极、谨慎的医疗注意义务，根据鉴定意见和本案实际情况，酌情认定涉案医院承担25%的赔偿责任。

■各方观点

广州中院法官钟淑敏：医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。我们常说“医者仁心”，就是这个意思。医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识，在诊疗过程中应密切关注患者病情的变化，及时采取积极、谨慎的医疗措施以防止损害的发生。

广东省委党校医学博士、法学教授宋儒亮：解决医疗纠纷是一个痛苦的问题，但需要在痛苦中往前推。之所以痛苦，就因为医疗纠纷涉及到人身基本权利。医者仁心四个字中，“仁”的含义讲的就是要亲爱人。符合常规操作，仅仅是作为医生应当具备的基本要求，但不是全部的要求。只有设身处地地为患者考虑，才能找到最佳的医疗方案，得到最佳的医疗效果。

广州市医学会医疗鉴定办公室主任陈杰：本案中，医院的常规处置虽没有造成严重的事故，但是在胎儿胎心数次下降的情况下，没有及时采取相应措施，也是的确有过失的。对于医疗机构而言，做到尽善尽美是最好的追求，但也是苛刻的要求。但是从患者的角度来看，给予我们白衣天使的称呼，这样的苛刻也是应该的。

工者匠心：合理医疗水平的判断标准

邓某因“反复返酸6个月，伴腹胀、呕吐7天”于2008年6月17日入院。医方在全麻下为邓某行胃远端大部分切除、胃空肠毕    式吻合术。6月21日，邓某病情加重，医方将邓某转入SICU继续治疗。经急诊剖腹探查，术中发现腹腔内约有2000ml黄绿色液体，十二指肠残端有一约1×1cm的瘘口，彻底冲洗腹腔后，行十二指肠造瘘、空肠近端造瘘、空肠远端留置营养管、腹腔引流术。8月6日，邓某康复出院。病历《术前总结》记载，“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”；《手术记录》记载，“使用强生吻合器行毕    式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。”

患方诉称：医方在对患者的诊疗过程中更改了术前的手术方案，没有对远端进行“包埋加固”，仅用丝线缝闭，才导致十二指肠残端瘘。医方存在未尽注意义务的重大过错，致使患者身体健康受到中毒性休克等方面的极大损害，医方应承担医疗损害赔偿责任。

医院方辩称：医方对邓某原发疾病诊断无误，手术指征明确，实施手术的方案符合诊疗规范。邓某十二指肠溃疡与胰腺头部疤痕性粘连，及长期胃十二指肠溃疡等，这些都是术后出现十二指肠残端瘘的危险因素。医方在按医疗规范进行手术操作的情况下，邓某于术后第3天仍出现十二指肠残端瘘是目前医疗技术难以完全避免的。

法院认为，医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施，违反了“最佳判断法则”，有失医疗水准，应认定其在手术方面存在过错，应承担相应的赔偿责任。鉴于十二指肠残端供血不良、手术并发的局部感染及患者个体差异等均是诱发十二指肠残端瘘的因素，患者手术前的贫血、糖尿病及组织水肿也是出现该并发症的高危因素，无确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一原因，故判定医方负担50%的赔偿责任。

■各方观点

广州中院医疗纠纷合议庭法官魏巍：根据“可尊重的少数”法则，医方采普通缝合并不构成过错。然而，医方经全科病例讨论拟定的手术方案是加强缝合，该方案相对普通缝合是针对患者具体病情的最佳判断。“最佳判断法则”要求医方根据已经作出的最佳判断实施手术方案，这从诊疗注意义务的合理性、可行性及风险分担的角度，都更有利于保障患者的人身权益；这种要求客观上也不至于因为提出了不可能完成的技术要求而有损医院及医务人员的合法权益，体现了侵权法平衡当事人之间利益及与社会一般人之间利益的价值取向和功能。

广州市律师协会律师邓华明：在医疗损害责任判断上，以“可尊重的少数法则”和“最佳判断法则”二原则正反两方面结合运用，这对于侵权责任法第五十七条“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”“合理医疗水平”的法律事实认定的法律逻辑判断上，进行了一个非常有意义的尝试。

最高人民法院审判长李明义：诊疗过程中，如果存在多种手术方案的选择，在医方已经作出最佳选择决定的情况下，实际手术过程中外科医生选择的术式虽符合“可尊重的少数”这一法则，但其放弃“最佳判断”引起的手术风险应由医方承担相应责任。

诚者恕心：误诊漏诊是否一定承担责任

患者徐某因被刀刺伤入院急救，术中发现肾静脉属支有一2mm裂口，可见活动性出血，予以缝合。手术历时约10小时，患者术后转入ICU监护治疗。手术后4小时发现引流管引出约2000ml血红色血性液体。急请介入科会诊并作介入治疗。术中见左侧腰一动脉主干远端截断，造影剂外溢形成血肿，遂作栓塞止血，栓塞后造影示：左侧腰一动脉远端闭塞，造影剂外溢征象消失。术后病情持续危重及不稳定，最终经抢救无效死亡。

患方诉称：医方对患者的救治存在过失，漏诊腰一动脉破裂，因未能及时修补导致腹膜后巨大血肿，进而引发一系列并发症，其过失与患者的死亡有因果关系，医方需承担相应责任。

医院方辩称：医方已经尽到最大能力去挽救患者生命，参加手术人员均是普外科、泌尿外科职称最高、手术经验最丰富的医师，不存在手术失误的问题。当时腹膜后广泛渗血，手术视野一片血泊，但腰一动脉本身又细又短，破裂后立即回缩到腰大肌中，继续出血表现为腹膜后的广泛渗血，常规手术不可能找到并结扎。

法院认为，根据鉴定意见，手术中未能发现左侧第一腰椎动脉断裂伤是现有的医疗技术条件下，无法预料和及时判断的现象及造成的不良后果，且医方及时作了介入闭塞治疗，与患者其后因休克继发多脏器功能衰竭死亡没有因果关系，不构成医疗事故。因此，可认定患者的死亡是其原发伤情所致，医方对此并无过错。虽然鉴定意见也指出医方存在一定的不足，但这与患者的死亡后果并无因果关系。据此，驳回原告的诉讼请求。

■各方观点

广州中院医疗纠纷合议庭审判长官健：医方是否需要对误诊而导致的损害后果承担责任，关键看医方对误诊有无过失。导致误诊客观上非医方过失因素包括：限于当时的医疗水平难以诊断的；尚处疾病早期、症状未能充分显示的；由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型；紧急性、地域性以及患方自身因素等。因上述因素而导致的误诊属于“无过失误诊”，除存在主观上过失的，医方无需对误诊所导致的损害后果承担责任。

南方医院医务处处长张永：本案中，抢救时间也长达10天，因失血性休克导致衰竭死亡。可以说诊疗过程中，医院是尽了力的，也没有明显过错，但是患方却不能理解医生。这两年我在处理医疗纠纷一线，发现大多案件需经诉讼途径解决，如果医生、患者能够及时沟通，达成理解，可能会大大减少诉至法院的案件数量。

广州市萝岗区法院副院长刘治家：医疗行为的高风险性、高专业性和高度复杂性，应当在患者利益的合法保护与正当医疗行为的责任豁免间保持平衡。换言之，司法判决应当树立一个正确的价值导向。

■法官建议

专业审判  多元化解

广州市中级人民法院副院长    向金华

建立公正高效的医疗纠纷解决机制，是推动医患关系和谐的重要一环。在此过程中，人民法院要破解医疗纠纷预防和调处的难题，专业审判和多元化解都起着关键性的作用，二者相辅相成，不可或缺。

以广州中院为例，自2010年起试行医疗纠纷专业化审判制度以来，医疗纠纷案件的平均审理时间从232天缩短为105天，审判效率提高明显。

为提升专业化程度，可探索设立专门的医疗纠纷审判庭，集中管辖医疗纠纷案件，并负责与相关单位的横向联系，参与医患矛盾的联动化解。

此外，还可以探索建立辅助法官进行专业判断的制度。设立医学技术调查官；建立专家咨询制度，建立人民法院自己的医疗专家咨询库，专家咨询库的成员可根据需要选任为人民陪审员，或在具体案件中担任专家辅助人或咨询专家。

同时，医疗纠纷的预防和解决，必须建立和完善多元化医患矛盾调处机制。

首先，应完善医患纠纷第三方调解机制。加强由政府主导的独立于卫生行政部门、医疗机构与保险公司的医疗纠纷专业调解组织建设，增强第三方调解机构的独立性和中立性。组建一支由医学专家、司法鉴定人员、律师、保险从业人员等人员组成的调解员队伍，充分运用人民调解、心理疏导、法律援助等各种手段，在医患双方自愿平等的基础上进行独立调解。

其次，应推广医疗纠纷仲裁解决。医疗纠纷仲裁既可以满足社会对纠纷高效处理的期望，又可以满足医疗纠纷处理的中立、专业权威的原则，具有法律正当性和现实必要性，且有利于纠纷以较低成本、较低对抗性的方式快速解决。

再次，应建立完善诉非衔接机制。加强法院与非诉纠纷解决机制之间的沟通与衔接，对第三方调解组织的调解工作给予业务指导，对当事人在医调委、人民调解委员会达成的协议及时进行司法确认。加强与第三方调解机构、仲裁机构及相关行政部门的沟通联络，保持信息互通共享，参与重大纠纷联合调处等。

■司法观察

依法规制  预防在前

最好的化解是预防。医患关系不只是单向的医师对病人的医疗技术及知识的应用，而是双向互动的社会关系。这种社会关系具有医疗的特殊性，但同样需要接受法律的调整和规制，最终回到权利义务的规范系统中来。

应规范诊疗行为，减少诊疗失误。不仅是加强职业培训和医德医风教育，提高医务人员的诊疗水平和责任心，还要严格落实首诊负责制及值班制度、三级检诊、三级查房、重症监护及治疗跟踪等诊疗质量监控核心制度，为减少和预防误诊漏诊、手术失误的发生提供制度保障。

应完善医患沟通告知机制，保障患者知情选择权。患者的知情权是患者的基本权利之一，只有充分尊重与保障患者的知情权，才能使患者积极地支持、配合诊疗工作，才能避免误解，真正构建起和谐的医患关系。

应严格执行病历管理制度，保障病历制作公信力。严格执行病历制作规范和保管制度，确保医疗纠纷发生时能够查询到详细的诊疗过程。针对病历争议多、病历质证认证难的情况，可探索建立病历资料的第三方保存机制，提高医疗纠纷解决的效率。

应坚持依法保护患者权益和严厉打击医闹并重，引导理性维权。完善医疗机构内部应建立医疗争议投诉解决机制，提高处理效率，避免矛盾激化升级。加大对医疗纠纷解决途径的公示与指引，指引患者依法维权。另一方面，要依法严厉打击“医闹”，维护医疗秩序，依法保护医疗机构及其医务人员的合法权益。（记者：  马伟锋  本报通讯员  邓娟闰）

（责任编辑：杜淑琴）