对“穗岁康”有疑问？市医保局权威解答来了
大洋网讯 日前，广州医保百万医疗补充保险“穗岁康”正式启动。广州日报“健康有约”微信公众号后台收到许多粉丝的留言提问。记者整理了高频问题，请广州医保相关负责人进行权威解答。同时，“健康有约”给粉丝带来重磅利好——经广州市医保局授权，“穗岁康”投保入口正式接入广州日报“健康有约”微信公众号，符合参保条件的朋友，可通过“健康有约”公众号一键参保。
A：符合广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康”报销范围。被保险人不按本市社会医疗保险有关规定异地就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用等），“穗岁康”资金不予支付。
Q：门诊费用能报销吗？
A：在保障期内，被保险人按规定在选定的定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的个人负担合规药品费用，保额30万元。其中，国家谈判药品及指定创新药品赔付比例60%，年度免赔额1.8万元。其他合规药品赔付比例50%，年度免赔额5万元。
个人负担合规药品费用是指：个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。负面清单的药品详见“理赔细则”。
超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。
被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。
Q：儿童发生意外伤害的风险比较大，因意外伤害的医疗费用可以报销吗？
A：因意外伤害在定点医疗机构就医所产生的医疗费用，若为应由第三人负担的，社会医疗保险与“穗岁康”均不报销；非第三人负担的，符合条件的可在社会医疗保险按规定报销后再按细则规定办理“穗岁康”报销。
Q：“穗岁康”怎么理赔？
A：参保人在本市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“穗岁康”待遇“一站式”结算，被保险人无须再另行申请零星报销。
对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，则实行零星报销理赔，包括异地就医已进行医保结算的医疗费用、本市就医或异地就医符合政策规定未进行医保结算的医疗费用、本市其他医疗保障参保人员不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的医疗费用、指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用项目报销费用。
（广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员穗医保宣）
