脑内“爆血管”尽早手术愈后好

当人脑内的“水管”爆裂，导致出血会怎么样？这就是常说的“脑溢血”，也称为出血性卒中，是急性脑血管病的一种。脑血管破裂导致血液流入脑实质内，压迫正常的脑组织，使大脑无法发挥正常功能，严重的甚至会导致死亡。出血性卒中虽然只占所有脑卒中的20%-30%左右，但其发病快，致残率和致死率较高。神经科医生提醒，如果突然出现剧烈头痛、肢体麻木、偏瘫、意识不清和呕吐等症状，不能掉以轻心，尤其是患有“三高”及脑动脉硬化等高危人群。

受访专家/珠江医院神经外科主任医师 张世忠

珠江医院神经内科副主任医师 吴多斌

Part1

警惕脑溢血

两大“雷区”

●血压波动大是发病主因

脑卒中的发生与高血压息息相关。尤其对于出血性卒中来说，血压波动被认为是最主要的原因。珠江医院神经内科副主任医师吴多斌解释，长期的血压增高会使得血管壁变薄、变脆。加上随着年龄增长，血管壁的弹性下降，在血压升高时的耐压性就会下降。此时若出现较大的血压波动，很容易导致脑溢血的发生。

吴多斌表示，高血压导致的脑溢血患者大多数是老年人，尤其是40～60岁的人更多见。但随着年轻高血压患者的增多，年轻人发生脑溢血的风险也在增大，也屡见不少职场精英突发脑溢血的新闻。一般来说，脑溢血一年四季都可发病，但天气变寒冷、气温变化大；工作压力大、长期处于紧张或过劳状态；还有导致血压骤然升高的情况，如剧烈活动、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、酗酒后过度兴奋等，更容易诱发脑溢血。这也是为什么脑溢血更多发生在白天。

建议：有高血压和动脉硬化的患者，最好能在医生指导下积极控制血压，并定期进行血压监测。吴多斌提醒，不管是体检或者自行监测血压，大多在白天进行。但有将近三分之一的高血压患者，属于“反勺型”血压。也就是说血压往往在白天处于正常值范围，但到了晚上会出现升高。这类高血压往往难以及时发现，属于潜藏的脑溢血高危人群。可在6-8点早晨起床2-3分钟内，测测血压值是否正常。最好进行24小时动态血压检测。

●脑动脉瘤破裂是第二元凶

除高血压之外，导致脑溢血的“第二元凶”就是脑动脉瘤破裂（蛛网膜下腔出血）。其发病率较高血压低，但死亡率却更高——脑动脉瘤第一次破裂出血的死亡率为30%。如果没得到及时合理的治疗，那么很快就会发生第二次出血，此时的死亡率就高达60%。若发生第三次，那么死亡率则几乎达到100%。脑动脉瘤破裂导致脑溢血起病突然、来势凶险，属于神经科的急重症。

脑动脉瘤是什么？在生活中并不常听到，但却并非我们想象的那么少见。脑动脉瘤最常发生于30—60岁（甚至更年轻）的人群，以女性多见。年轻人多是由于先天性血管薄弱，在血流的长期冲击下产生脑动脉瘤。吴多斌说：“一般年轻人发生脑溢血，必须要考虑血管病的可能性，其中动脉瘤比较多见。高血压出血和动脉瘤出血治疗切入点也有不同，因此不能混淆。”

脑动脉瘤是大脑的动脉血管在血流的长期冲击下，局部血管壁变薄，逐渐膨出；又或者是生长发育过程中发生了异常而形成的一个球样的“瘤子”。一些外界的变化，例如撞击、气温变化，或者内在的血压升高等问题都可能使脑动脉瘤承受不住压力而破裂。有的情况下，脑动脉瘤破裂大出血前，会出现前兆出血，患者会产生一过性的剧烈性头痛，而2-3小时或者一天后，流出的少量血液下流至腰骶神经根，可能会引起不明原因的腰部疼痛。若这两种症状相继出现，应该提高警惕。

临床上导致脑溢血的原因，还包括脑血管畸形、动脉瘤、脑动脉炎、血液病和脑肿瘤等，但情况较为少见。

建议：不少脑动脉瘤患者都是破裂出血后，紧急送院治疗时才发现。这是由于对脑动脉瘤的认识和警惕性不够所导致的。“三高人群”、有家族病史的人群，或者长期有不明原因的头痛的人群，属于患脑动脉瘤的高危人群，血管造影DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。也可进行CTA、MRA等无创检查，但敏感性、准确性不如有创性的血管造影DSA。

Part2

危急，如何跑赢时间？

案例

患有高血压的陈先生，早上起床解便时一用力，突发脑溢血。由于语言功能已经受到影响，他机智地将身边的纸巾盒、沐浴露等用品丢到地上，发出的声响吸引了家人注意，及时送院急救。但入院时人已昏迷，CT检查后确诊为脑溢血，出血量20毫升，可以不做手术。然而CT显示陈先生的血肿形态并不是特别标准的椭圆形，而是分散的。慎重起见，一个半小时后再进行一次CT检查，发现血肿已经增大了一倍，随时可能出现生命危险，必须马上进行手术。

●赢时间从发病一刻开始

珠江医院神经外科主任医师张世忠表示，发生脑溢血后就是在和时间赛跑，如何能“赢得”这个比赛，有两个细节需要知道——

120送院时，家属要观察病人症状

当患者出现脑溢血，家属除了拨打120及陪同外，还可以做些什么？张世忠表示，首先要帮助患者平躺，若患者出现呕吐，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管，要保持气道通畅。如果患者昏迷并发出强烈鼾声，那么表示舌根已经下坠，有可能堵住气道妨碍呼吸，可用手将患者舌头轻轻向外拉出。另外，就是可以协助观测病情的变化。

张世忠提醒，在陪同患者的过程中，家属可以观察以下变化——神智变化，是否有从清醒到迷糊，从迷糊到昏迷的过程，如果有一定要告知医生，有助于对于病情的判断；肢体反应是否有变化，尤其是急救过后的时间段，如果本来还能举起手脚，却突然不能动了，要马上告知医生进行检查；语言障碍，本来还能勉强交流却突然说不出话来了，有可能是病情还在发展，必须提高警惕。

拍头部CT判断是脑梗还是脑出血

到达医院后先做头部CT，判断是脑溢血还是脑梗塞，以便对症治疗。张世忠说，CT检查只要显示脑部有出血点，就可以明确地诊断为脑溢血。对于一些血肿形态并不标准的患者，需要在2-3小时或者半天后进行第二次CT检查，观察血肿是否有增大，以此判断是否还有出血。不是每位脑溢血患者都需要做两次CT检查，一般由医师来判断。

●出血量越多越要尽早手术

“一般大脑半球出血量≥40毫升、小脑出血量≥10毫升，最好能在两小时内手术，尽量不要超过3小时。否则会引发脑水肿，导致脑细胞严重损害，大大增加中风并发症，甚至有生命危险。”吴多斌指出，“不同部位的出血，引起不同程度的脑组织破坏和脑功能障碍，其发作时的风险和治疗后的后遗症也不尽相同。通常送医院抢救及时、出血量少且部位不太重要的，一般愈后较好，并发症少；若出血量大又拖延了治疗，即使救回后生活质量也会受影响。而出血部位重要且出血迅速、出血量大的，则风险最大。”

大部分的脑溢血都是在脑部深部的血管。为什么这部分血管容易“爆”？其实跟血液的长期冲击有关。“基底节区是最常见的脑溢血部位，此处的豆纹动脉拐角较大，拐弯处长期受血流冲击，更容易变薄，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。”吴多斌称，出血量少时主要表现为内囊受损引起的对侧偏瘫，也就是左脑出血，右侧身体会出现偏瘫。左侧脑半球出血时还会出现语言障碍，说不出话来。若出血量大，可能会因为水肿压迫脑组织而产生短时间内的昏迷，甚至影响呼吸心跳。

小脑出血发病后，会出现小脑功能受损表现，如头痛、眩晕、频繁呕吐、说话含糊不清等。而出血量较大时脑桥受压会影响呼吸功能，有可能导致生命危险。脑干出血则是最要命的，属于神经科的急重症，即使少量出血，都可能压迫脑部的心血管中枢，导致呼吸心跳停止，死亡率非常高。出血量在5ml以上，死亡率为80%左右。（谢哲 胡琼珍）