脑内“爆血管”尽早手术愈后好

23.12.2015  13:40

当人脑内的“水管”爆裂,导致出血会怎么样?这就是常说的“脑溢血”,也称为出血性卒中,是急性脑血管病的一种。脑血管破裂导致血液流入脑实质内,压迫正常的脑组织,使大脑无法发挥正常功能,严重的甚至会导致死亡。出血性卒中虽然只占所有脑卒中的20%-30%左右,但其发病快,致残率和致死率较高。神经科医生提醒,如果突然出现剧烈头痛、肢体麻木、偏瘫、意识不清和呕吐等症状,不能掉以轻心,尤其是患有“三高”及脑动脉硬化等高危人群。

受访专家/珠江医院神经外科主任医师 张世忠

珠江医院神经内科副主任医师 吴多斌

Part1

警惕脑溢血

两大“雷区

●血压波动大是发病主因

脑卒中的发生与高血压息息相关。尤其对于出血性卒中来说,血压波动被认为是最主要的原因。珠江医院神经内科副主任医师吴多斌解释,长期的血压增高会使得血管壁变薄、变脆。加上随着年龄增长,血管壁的弹性下降,在血压升高时的耐压性就会下降。此时若出现较大的血压波动,很容易导致脑溢血的发生。

吴多斌表示,高血压导致的脑溢血患者大多数是老年人,尤其是40~60岁的人更多见。但随着年轻高血压患者的增多,年轻人发生脑溢血的风险也在增大,也屡见不少职场精英突发脑溢血的新闻。一般来说,脑溢血一年四季都可发病,但天气变寒冷、气温变化大;工作压力大、长期处于紧张或过劳状态;还有导致血压骤然升高的情况,如剧烈活动、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、酗酒后过度兴奋等,更容易诱发脑溢血。这也是为什么脑溢血更多发生在白天。

建议:有高血压和动脉硬化的患者,最好能在医生指导下积极控制血压,并定期进行血压监测。吴多斌提醒,不管是体检或者自行监测血压,大多在白天进行。但有将近三分之一的高血压患者,属于“反勺型”血压。也就是说血压往往在白天处于正常值范围,但到了晚上会出现升高。这类高血压往往难以及时发现,属于潜藏的脑溢血高危人群。可在6-8点早晨起床2-3分钟内,测测血压值是否正常。最好进行24小时动态血压检测。

●脑动脉瘤破裂是第二元凶

除高血压之外,导致脑溢血的“第二元凶”就是脑动脉瘤破裂(蛛网膜下腔出血)。其发病率较高血压低,但死亡率却更高——脑动脉瘤第一次破裂出血的死亡率为30%。如果没得到及时合理的治疗,那么很快就会发生第二次出血,此时的死亡率就高达60%。若发生第三次,那么死亡率则几乎达到100%。脑动脉瘤破裂导致脑溢血起病突然、来势凶险,属于神经科的急重症。

脑动脉瘤是什么?在生活中并不常听到,但却并非我们想象的那么少见。脑动脉瘤最常发生于30—60岁(甚至更年轻)的人群,以女性多见。年轻人多是由于先天性血管薄弱,在血流的长期冲击下产生脑动脉瘤。吴多斌说:“一般年轻人发生脑溢血,必须要考虑血管病的可能性,其中动脉瘤比较多见。高血压出血和动脉瘤出血治疗切入点也有不同,因此不能混淆。

脑动脉瘤是大脑的动脉血管在血流的长期冲击下,局部血管壁变薄,逐渐膨出;又或者是生长发育过程中发生了异常而形成的一个球样的“瘤子”。一些外界的变化,例如撞击、气温变化,或者内在的血压升高等问题都可能使脑动脉瘤承受不住压力而破裂。有的情况下,脑动脉瘤破裂大出血前,会出现前兆出血,患者会产生一过性的剧烈性头痛,而2-3小时或者一天后,流出的少量血液下流至腰骶神经根,可能会引起不明原因的腰部疼痛。若这两种症状相继出现,应该提高警惕。

临床上导致脑溢血的原因,还包括脑血管畸形、动脉瘤、脑动脉炎、血液病和脑肿瘤等,但情况较为少见。

建议:不少脑动脉瘤患者都是破裂出血后,紧急送院治疗时才发现。这是由于对脑动脉瘤的认识和警惕性不够所导致的。“三高人群”、有家族病史的人群,或者长期有不明原因的头痛的人群,属于患脑动脉瘤的高危人群,血管造影DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。也可进行CTA、MRA等无创检查,但敏感性、准确性不如有创性的血管造影DSA。

Part2

危急,如何跑赢时间?

案例

患有高血压的陈先生,早上起床解便时一用力,突发脑溢血。由于语言功能已经受到影响,他机智地将身边的纸巾盒、沐浴露等用品丢到地上,发出的声响吸引了家人注意,及时送院急救。但入院时人已昏迷,CT检查后确诊为脑溢血,出血量20毫升,可以不做手术。然而CT显示陈先生的血肿形态并不是特别标准的椭圆形,而是分散的。慎重起见,一个半小时后再进行一次CT检查,发现血肿已经增大了一倍,随时可能出现生命危险,必须马上进行手术。

●赢时间从发病一刻开始

珠江医院神经外科主任医师张世忠表示,发生脑溢血后就是在和时间赛跑,如何能“赢得”这个比赛,有两个细节需要知道——

120送院时,家属要观察病人症状

当患者出现脑溢血,家属除了拨打120及陪同外,还可以做些什么?张世忠表示,首先要帮助患者平躺,若患者出现呕吐,可将其头偏向一侧,以防痰液、呕吐物吸入气管,要保持气道通畅。如果患者昏迷并发出强烈鼾声,那么表示舌根已经下坠,有可能堵住气道妨碍呼吸,可用手将患者舌头轻轻向外拉出。另外,就是可以协助观测病情的变化。

张世忠提醒,在陪同患者的过程中,家属可以观察以下变化——神智变化,是否有从清醒到迷糊,从迷糊到昏迷的过程,如果有一定要告知医生,有助于对于病情的判断;肢体反应是否有变化,尤其是急救过后的时间段,如果本来还能举起手脚,却突然不能动了,要马上告知医生进行检查;语言障碍,本来还能勉强交流却突然说不出话来了,有可能是病情还在发展,必须提高警惕。

拍头部CT判断是脑梗还是脑出血

到达医院后先做头部CT,判断是脑溢血还是脑梗塞,以便对症治疗。张世忠说,CT检查只要显示脑部有出血点,就可以明确地诊断为脑溢血。对于一些血肿形态并不标准的患者,需要在2-3小时或者半天后进行第二次CT检查,观察血肿是否有增大,以此判断是否还有出血。不是每位脑溢血患者都需要做两次CT检查,一般由医师来判断。

●出血量越多越要尽早手术

一般大脑半球出血量≥40毫升、小脑出血量≥10毫升,最好能在两小时内手术,尽量不要超过3小时。否则会引发脑水肿,导致脑细胞严重损害,大大增加中风并发症,甚至有生命危险。”吴多斌指出,“不同部位的出血,引起不同程度的脑组织破坏和脑功能障碍,其发作时的风险和治疗后的后遗症也不尽相同。通常送医院抢救及时、出血量少且部位不太重要的,一般愈后较好,并发症少;若出血量大又拖延了治疗,即使救回后生活质量也会受影响。而出血部位重要且出血迅速、出血量大的,则风险最大。

大部分的脑溢血都是在脑部深部的血管。为什么这部分血管容易“”?其实跟血液的长期冲击有关。“基底节区是最常见的脑溢血部位,此处的豆纹动脉拐角较大,拐弯处长期受血流冲击,更容易变薄,受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。”吴多斌称,出血量少时主要表现为内囊受损引起的对侧偏瘫,也就是左脑出血,右侧身体会出现偏瘫。左侧脑半球出血时还会出现语言障碍,说不出话来。若出血量大,可能会因为水肿压迫脑组织而产生短时间内的昏迷,甚至影响呼吸心跳。

小脑出血发病后,会出现小脑功能受损表现,如头痛、眩晕、频繁呕吐、说话含糊不清等。而出血量较大时脑桥受压会影响呼吸功能,有可能导致生命危险。脑干出血则是最要命的,属于神经科的急重症,即使少量出血,都可能压迫脑部的心血管中枢,导致呼吸心跳停止,死亡率非常高。出血量在5ml以上,死亡率为80%左右。(谢哲 胡琼珍)