防动脉粥样硬化从年轻就要开始
间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状。（Gettyimages供图）
●行走后疼痛，休息后症状缓解，再次行走后症状复现，警惕下肢动脉粥样硬化
●预防动脉粥样硬化，要严格监测、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟
医学指导/卫计委医政司介入诊疗技术管理专家组成员、广东省放射介入医疗质量控制中心主任、广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科主任陆骊工教授
近日，广东省人民医院介入治疗科应用血管腔内介入手术，救治了一例严重的左股动脉长段闭塞的高龄患者，打通一条“血路”，从而避免患者病情恶化出现的下肢坏疽、只能截肢的风险。专家介绍，年龄是下肢动脉闭塞症的首要危险因素，随年龄增长下肢动脉粥样硬化闭塞症发病率逐步升高，因此，预防动脉粥样硬化从年轻时就要开始，包括控制血压、血糖、血脂，严格戒烟等。
案例：
八旬老人下肢剧痛面临截肢
今年82岁的黄阿姨多种疾病缠身，患有扩张型心肌病、冠心病、心房颤动（持续性）、心脏瓣膜病（重度二尖瓣返流）、2型糖尿病、肺动脉高压，更让她困扰的是一种双下肢的麻痹、隐痛，这种症状在行走时加重，慢慢的由短距离的行走后跛行发展为静息性痹痛，病情延贻一年后，突然出现左下肢疼痛加剧、皮温下降、肤色苍白，当地医院诊断为“左股动脉闭塞”， 转辗多家大医院，均考虑病变严重建议先保守治疗，再进行外科手术处理。然而保守治疗了两次，效果仍然不明显，黄阿姨入院治疗时，已经无法直立行走，左下肢足背动脉未及搏动，皮温明显下降，如果病情再进一步发展可出现下肢坏疽，最后只能截肢。
一想到截肢后可能要长期卧床，严重影响生活质量，黄阿姨以及家人都表示不能接受，四处打听能保留下肢的治疗方法。
处理：
病情复杂，传统手术风险大
后黄阿姨在朋友的介绍下，来到广东省人民医院，接诊的该院肿瘤中心介入治疗科主任陆骊工教授经仔细问诊后分析认为，黄阿婆患有多年糖尿病，考虑下肢血管粥样硬化性狭窄；黄阿姨既往有冠心病史（支架植入术后）、心房颤动病史（持续性），下肢疼痛症状短期加剧，考虑心房血栓脱落堵塞下肢血管；另外，黄阿姨的病情根据外周动脉疾病的全球性诊疗指南分型为TASC-II C型，建议进行急性血管旁路移植手术，但考虑患者合并疾病多，机体代偿能力差，传统外科手术具有很高的风险，为避免开放手术的创伤打击，可采取腔内介入治疗。
整个手术历时近2个小时，比普通的血管狭窄腔内成形术耗时多了差不多一倍。陆骊工介绍，术中难点主要在于患者血管多发粥样斑块形成，且股-腘动脉长段闭塞（>15cm），存在动脉走形扭曲、病变段钙化严重的特点，这会导致导管及导丝难以通过闭塞段，若术中操作不慎易致血栓脱落，会引起严重并发症。所幸手术非常成功，术后疗效明显，术后当晚黄阿姨下肢疼痛就得到缓解，第二天足部皮温回复温暖、足背动脉搏动可及，经过后续抗凝及对症支持治疗，术后第三天黄阿姨便可站立行走并出院了。
诊断：
血管造影是“金标准”
陆骊工介绍，外周动脉病变（PAD）是下肢动脉粥样硬化的一种临床表现，患者常主诉行走后疼痛，也称之为间歇性跛行，约四分之一外周动脉病变患者的病情延贻后，可在动脉粥样硬化狭窄或闭塞基础上，继发血栓形成，最终导致长段血管闭塞，此时由于下肢缺血加重表现为静息痛、足趾溃疡或坏疽等症状。
陆骊工介绍，目前下肢动脉闭塞性疾病的影像诊断方法主要包括下肢动脉硬化闭塞症DSA、彩超、CTA和MRA等。血管造影是诊断下肢动脉硬化闭塞症的“金标准”，能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄/闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化。下肢动脉硬化闭塞症彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定量分析。
治疗：
腔内介入手术日益成熟
针对外周动脉疾病的诊断和治疗等问题，泛大西洋介入学会协议（TASC）制订了“PAD 的诊治规范”作为对PAD诊治的全球性治疗指南。其中，由于对腔内介入操作要求极高且易引起血栓脱落等并发症，TASC-II C型和D型病变建议进行传统外科手术，包括内膜剥脱术及血管旁路移植术等方法。
“但传统外科手术在临床中常面临许多困难，首先，由于血管病变范围广，无足够长度的理想自体静脉，如果改用人工血管，股-腘动脉转流术的中远期通畅率低。其次，股胭动脉闭塞症常常累及膝下动脉，管壁钙化严重，对于此类患者施行血管旁路移植术，有较高的吻合口狭窄率。此外，周围动脉疾病患者常常合并冠心病等多脏器动脉粥样硬化性疾病，手术耐受力差，并发症和病死率高。”陆骊工介绍，而腔内治疗方法避免了全身麻醉和较大的手术创伤，降低了心脑血管并发症及围术期死亡率。随着血管腔内治疗技术的不断发展，越来越多国内外学者突破禁区，开始使用介入技术治疗C、D级病变。
提醒：
年轻就要防动脉粥样硬化
近年来，血管病发病率逐年大幅上升，下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12％～20％。陆骊工介绍，动脉粥样硬化从年轻时便开始了，从10岁、20岁动脉壁就开始硬化，30岁血管内膜就开始增厚，40岁以后越来越厚，病情再发展就会出现血管破裂，这是动脉硬化演化的过程，下肢硬化也是全身硬化的一部分。
“年龄是下肢动脉闭塞症的首要危险因素。随着年龄增长，下肢动脉粥样硬化闭塞症发病率逐步升高。”陆骊工介绍，一项下肢动脉硬化闭塞症调查结果显示，40～50岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病率为0.3％，75岁以上人群发病率高达15%~20%。因此，预防动脉粥样硬化从年轻时就要开始，主要在于严格控制动脉粥样硬化的危险因素，如严格监测、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟，可延缓动脉粥样硬化的进程，降低下肢动脉硬塞症的发生率，并预防心脑血管不良事件的发生。（冯冯）