深圳市“12·11”重大火灾事故调查和处理情况

深圳市“12·11”重大火灾事故

调查和处理情况

2013年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）下属的荣健农副产品批发市场（以下简称荣健市场）发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

一、事故原因

（一）直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

（2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

（3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

（4）用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施；整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

（5）管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

（1）消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

（3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

4.深圳市公明根竹园股份合作公司（以下简称根竹园公司）出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

（1）2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

（2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

（3）深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

（4）深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

（1）公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

（2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

（3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

（2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

（3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；2013年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

11.属地区政府安全生产监管职责落实不到位。

光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生产；贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力；对2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月安全生产大检查专项行动专项整治工作部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续。

12.深圳市安全监管体系不够完善。

深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、安全监管、培训考核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳市级对下级安全生产监督和安全生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、安全监管任务重的光明、坪山、龙华、大鹏4个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作落实不到位；消防安全监管职责不清，深圳市、区两级消防安全委员会办公室均设在公安机关，公明办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长期与安委办合署办公，导致安全生产行业直接监管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（共8人）

1.许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

2.许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

3.许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

4.简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

5.朱汝才，荣健市场保安队长。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

6.邓国安，深圳市和盛时代实业发展有限公司员工，2011年6月至今兼任荣健公司出纳工作。因涉嫌职务侵占罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。

7.杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

8.黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

（二）检察机关立案侦查人员（共8人）

1.陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市光明新区党工委委员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

2.黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业局副局长。因涉嫌玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

3.常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新区公明城市管理办公室（执法队）主任（队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

4.麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

5.苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

6.古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

7.李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012年3月负责荣健市场所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

8.林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009年7月至2011年1月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所在辖区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

（三）已移送司法机关处理人员（共1人）

麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理科副科长。在担任根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂，在根竹园社区统建楼工程发包、荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助；未督促辖区内荣健市场落实消防安全和安全生产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，建议给予麦合平开除党籍、开除公职处分。

（四）建议给予党纪、政纪处理人员（共20人）

建议对深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任郭峰给予警告处分；对深圳市公安局光明公安分局党委委员、综合处处长邓淑章给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处副主任骆辉强给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处党工委委员左信宽给予党内严重警告处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长陈朝晖给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队二级警长刘文辉给予记过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所所长张伟军给予党内严重警告、降级处分；对深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长刘波给予记过处分；深圳市公安局光明分局综合处纪检室三级警长曾云泉给予记大过处分；对深圳市光明新区城市管理局林业管理科科长李俊涛给予记过处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长连家骞给予警告处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队副大队长王丹卫给予警告处分；对深圳市光明新区公明办事处安监办副主任兼消防安全委员会办公室主任陈林锋给予记过处分；对深圳市光明新区公明办事处执法队一中队中队长仇树君给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队负责人李华劲给予降级处分；对深圳市光明新区规划土地监察大队查违中队中队长黎健给予记过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警於江给予记大过处分；对深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警张军成给予记大过处分；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员王钦给予记大过处分；对深圳市光明新区公明办事处根竹园股份合作公司董事长麦国强给予党内严重警告处分。

（五）建议作诫勉谈话处理的人员（共8人）

对深圳市光明新区党工委副书记、光明新区管委会副主任叶健德、深圳市规划和国土委员会光明管理局局长彭水清、深圳市光明新区城市建设局局长王湘闽、深圳市光明新区规划土地监察大队大队长王伟权、深圳市光明新区公明办事处党工委委员梁桂明、深圳市光明新区公明安委办负责人叶贻宏、深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科四级执法员张建、深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员贺俊生等8人，建议由深圳市监察局、光明新区纪检监察局按干部管理权限予以诫勉谈话。

（六）建议由相关单位进行处理的人员（共7人）

对深圳市光明新区公明办事处执法队二中队组长李如添（职员），建议由深圳市光明新区公明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定对其作出处理；对深圳市光明新区公明办事处执法队一中队三组组长（协管员）梁权发，建议由深圳市光明新区公明办事处按相关规定对其作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科雇员陈永旭，建议由深圳市市场监督管理局光明分局按雇员管理规定对其作出处理；对深圳市市场监督管理局光明分局监管三科特种设备队协管员（临聘人员）胡述红、陈嘉明、刘镇丰、麦志良，建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

（七）相关行政处罚及问责建议。一是建议深圳市、光明新区依据《中共广东省委广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。二是建议省安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。三是建议深圳市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对荣健公司违法建设依法予以取缔。四是建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查，责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。

三、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。 深圳市各级党委、政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

（二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。 深圳市各级党委、政府要加强安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、大鹏、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要厘清并落实消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，提升消防安全工作绩效。

（三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑 。深圳市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位要组织开展消防安全整治，实施更加严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理的具体实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑，坚决拆除各类不符合临时使用条件的违法建筑。

（四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。 深圳市各级党委、政府及其有关部门要对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治；要加大火患重点场所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市政消火栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要督促落实集贸市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之以恒地排查和治理安全隐患。

（五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。 深圳市各级党委、政府及其有关部门要强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。